20xx年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院檢查評(píng)估專家手冊(cè)(文件)

　

【正文】 占 60%以上，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例應(yīng)占 30%以上。 7 ，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥ 60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥ 30%。確定的重點(diǎn)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，主要研究課題應(yīng)解決該病種中醫(yī)治療難點(diǎn)。 10 。 查閱相關(guān)材料，現(xiàn)場(chǎng)訪談并抽查 2 項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 未確定重點(diǎn)病種，不得分；確定的重點(diǎn)病種達(dá)不到收治病種前列，每個(gè)病種扣 5 分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)不明顯，酌情扣分。 15 23 療的難點(diǎn)并提出解決難點(diǎn)的思路和措施。 15 。 查閱相關(guān)材料。 查閱相關(guān)病種診療方案及其它材料。 未按要求開展中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用工作，不得分；實(shí)施臨床路徑病種在院病歷無臨床路徑表單，每份病歷扣 2分；未執(zhí)行臨床 路徑診療方案，每份病歷扣 2分。 未開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，不得分；無工作計(jì)劃和措施，扣 5 分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣 5分。 15 24 五、中藥藥事管理（ 150 分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 ． 中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。 9 ，有有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。 中藥飲片調(diào)劑室面積 低于 80平方米 ，扣 3分；中成藥調(diào)劑室面積 低于 40平方米 ，扣 3分；中藥房、中成藥房、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項(xiàng)扣 2分。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料 。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 12 ．嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。 無中藥采購制度或進(jìn)貨渠道不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣 5分。 10 ，有保證質(zhì)量的管理制度和 設(shè)施條件。（ 30分）（續(xù)） （包括散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片），嚴(yán)格處方審核，調(diào)劑復(fù)核率 100%，每劑重量誤差應(yīng)在177。 5 ．按要求積極使用小包裝中藥飲片。 10 合相關(guān)要求。（ 40分） 煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序， 嚴(yán)格 煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作。 現(xiàn)場(chǎng)考察 。 5 27 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 ．嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。 現(xiàn)場(chǎng)考察 。 查閱 2020年度清潔消毒記錄并現(xiàn)場(chǎng)考察。 中藥飲片調(diào)劑、給付 不符合規(guī)定，每 1種扣 1分 。（ 65分） 《指南（試行）》的計(jì)劃和措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中） 。 查閱 相關(guān)材料。 病區(qū)床位數(shù)與在崗護(hù)士人數(shù)的比例低于1： ，不得分。 15 極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)和操作，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于 2項(xiàng)。 查閱近 2年 相關(guān)材料。 抽查 2 個(gè)病區(qū)，每個(gè)病區(qū)抽查 3 個(gè)病種，查閱相關(guān)材料并實(shí)地考察、訪談患者。 抽查 3 名護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)考核（含 1名護(hù)士長(zhǎng)，原則上每個(gè)病區(qū) 1 人，共 3個(gè)病區(qū)） 每人不掌握，扣 5分 ；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 1分，最多扣 4分）。 每人不掌握，扣 4分 ；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 1分，最多扣 3分）。 10 價(jià)值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。 10 發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī) 藥事業(yè)，提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。 10 行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。 10 。 查閱相關(guān)材料。 未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，不得分；未體現(xiàn) 中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，扣 5分； 未開展培訓(xùn)，扣 5分。 庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，扣 10分。 未宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，扣 10分。 10 《中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺(tái)建設(shè)基本規(guī)范（試行）》，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)提供平臺(tái)。 10 “ 治未病 ” 服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于 6人，中醫(yī)類別人員不低于 70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名具備副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī) 類別 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 。配置健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢與指導(dǎo)教育、健康干預(yù)等設(shè)備。 查閱管理制度、基本服務(wù)規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)范等相關(guān)材料。 查閱相關(guān)材料，實(shí)地考察。 10 。 5 果評(píng)估工作。 （ 20分） （如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、帖敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）不少于 5項(xiàng)。 查閱相關(guān)資料并現(xiàn)場(chǎng)考察。 10 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)措施落實(shí)情況（抽查 2項(xiàng)） 措施 1 落實(shí)（ ） 部分落實(shí)（ ） 未落實(shí)（ ） 措施 2 落實(shí)（ ） 部分落實(shí)（ ） 未落實(shí)（ ） 醫(yī)院制定年度工作計(jì)劃情況 制定（ ）未制定（ ） 2020年工作計(jì)劃中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的具體措施 有（ ）項(xiàng)共（ ）條 無（ ） 提供原始資料 能（ ） 不能（ ） 醫(yī)院未制定年度工作計(jì)劃 ,或工作計(jì)劃中無發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施，不得分；不能提供原始資料，扣 5分。 10 科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)相關(guān)指標(biāo) 有 （ ） 無（ ） 實(shí)施（ ） 未實(shí)施 （ ） 科室綜合考核目標(biāo)中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)施，扣 5分。 有專門部門（ ） 無專門部門（ ） 有專人負(fù)責(zé)（ ） 無專人負(fù)責(zé)（ ） 相關(guān)人員對(duì)基層指導(dǎo)工作 熟悉（ ） 不熟悉（ ） 無專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)，扣 3 分；相關(guān)人員不熟悉基層指導(dǎo)工作扣 2分。 2． 低于標(biāo)準(zhǔn) *個(gè)百分點(diǎn)，扣 *分，舉例說明如下：如中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例要求≥ 60%，評(píng)分細(xì)則為每低于標(biāo)準(zhǔn) 1個(gè)百分點(diǎn)，扣 1分，某醫(yī)院實(shí)際檢查結(jié)果為 %，低于標(biāo)準(zhǔn)（ 60%） ，則扣 2分。 衛(wèi)生技術(shù)人員中的中醫(yī)藥人員配備檢查記錄表 省（自治區(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院 指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實(shí)得分 扣分原因 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）（ ）人 執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)（ ）人 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù) /執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)（ ） % 每低于標(biāo)準(zhǔn)（ 60%） 1個(gè)百分點(diǎn)，扣 1分。 10 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子人數(shù)（ ）人， 其中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（ ）人， 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員 /醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子總?cè)藬?shù) （ ） % 每低于標(biāo)準(zhǔn)（ 60%） 10 個(gè)百分點(diǎn)，扣 1分。每低于標(biāo)準(zhǔn) 1個(gè)百分點(diǎn)，扣 1分。 符合（ ）個(gè) 不符合（ ）個(gè) 注： 1． 護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院校或中醫(yī)護(hù)理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)時(shí)間≥ 100 學(xué)時(shí)。 3． 經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過 2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)，有明確的教學(xué)計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)習(xí)證明。 10 你院落實(shí)婦科等 11 個(gè)《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室 建設(shè)與管理指南 》的情況如何？ 人事部門負(fù)責(zé)人 11 對(duì)照《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)加強(qiáng)人員配備的通知》的要求，你院存在的主要問題有哪些？ 2020 年采取了哪些相應(yīng)工作措施？ 符 合（ ） 部分符合（ ） 不 符 合（ ） 藥劑部門負(fù)責(zé)人 12 《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中，中成藥應(yīng)用的基本原則是什么？ 符 合（ ） 部分符合（ ） 不 符 合（ ） 13 根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 中藥制劑管理的意見》，哪些中藥制劑可簡(jiǎn)化申報(bào)資料？ 41 對(duì)象 序號(hào) 訪 談 提 綱 訪談?dòng)涗? 訪談結(jié)論 護(hù)理部門負(fù)責(zé)人 14 《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南》的主要內(nèi)容是什么？ 符 合（ ） 部分符合（ ） 不 符 合（ ） 15 結(jié)合開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，你院是如何開展中醫(yī)特色護(hù)理的？ 注： 1. 訪談時(shí)，由檢查評(píng)估專家抽取確定被訪談人，每人訪談時(shí)間不超過 10 分鐘，在訪談開始前予以說明，到時(shí)間即停止訪談。 專家簽名： 檢查時(shí)間： 2020 年 月 日 42 — 中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)檢查記錄表 省（自治區(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院 指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實(shí) 得分 扣分原因 醫(yī)院制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃情況 制定（ ）未制定（ ） 醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容 有（ ） 無（ ） 無人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中無相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實(shí)，扣 5 分；部分落實(shí)，酌情扣分。 15 考核實(shí)施情況 實(shí)施（ ）未實(shí)施（ ） 考核臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師情況見附表 《臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核記錄表》 現(xiàn)場(chǎng)考核臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 3 人 注：中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃制定情況評(píng)估應(yīng)查閱原始發(fā)文等原始資料。 2 姓名： 職稱： 科室： 中醫(yī)藥基本知識(shí)掌握情況。 注：對(duì)醫(yī)師掌握中醫(yī)基本知識(shí)和方劑情況進(jìn)行考核時(shí)，從《臨床類別醫(yī)師考核試題》中抽取（見附件）。 3． 對(duì) ，如有內(nèi)兒科、針推科等，檢查時(shí)可算 2個(gè)科室，即認(rèn)為其設(shè)置了內(nèi)科和兒科（或針灸科和推拿科）。對(duì)每個(gè)科室分別打分，最后求 平均分作為每項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)際得分。檢查醫(yī)生掌握方劑情況時(shí)，如抽查的科室為婦科等 11個(gè)有建設(shè)與管理指南的臨床科室，則從《指南》附錄方劑目錄中抽查，如是其他科室，可從醫(yī)院制定的方劑目錄中抽或由專家確定。對(duì)每個(gè)科室分別打分，最后求平均分作為每項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)際得分。中草藥房、骨科、名醫(yī)門診、專家門診、名中醫(yī)工作室不扣分。抽查的科室中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量應(yīng) ≥ 3人 ，以便檢查。 5 姓名： 職稱： 科室： 中醫(yī)藥基本知識(shí)掌握情況。 符 合（ ） 部分符合 （ ） 不 符 合（ ） 隨機(jī)抽取 4道題目（ 中醫(yī)藥基本知識(shí) 2道，常用方劑 2道 ），現(xiàn)場(chǎng)考核，每 1人不符合要求，扣 4分；部分符合，酌情扣分 （每人最少扣，最多扣 3分） 。 15 年度計(jì)劃中加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)措施落實(shí)情況（ 抽查 1 項(xiàng) ） 措施 落實(shí)（ ） 部分落實(shí)（ ）未落實(shí)（ ） 開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn) 開展（ ）未開展（ ） 未開展中醫(yī)藥人員培訓(xùn)，不得分；未定期考核， 扣 5 分。 2． 對(duì)醫(yī)院職能部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談時(shí)，原則上訪談?wù)殻缬刑厥馇闆r可訪談副職。 分管醫(yī)療副院長(zhǎng) 3 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革是什么？ 符 合（ ） 部分符合（ ） 不 符 合（ ） 4 結(jié)合 2020 年醫(yī)院管理年檢查存在的主要問題，談?wù)勀阍涸?2020年醫(yī)院管理年活動(dòng)中采取的主要措施及取得的成效。 2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子是指上級(jí)主管部門任命的黨政領(lǐng)導(dǎo)。 15 臨床科室負(fù)責(zé)人為從事相關(guān)專業(yè)工作 6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)。 10 部門名稱 正、副職 負(fù)責(zé)人總?cè)藬?shù) 其中中醫(yī)藥 人員數(shù) 管理人員中中醫(yī)藥人員比例（％） 每低于標(biāo)準(zhǔn)（ 60%） 5個(gè)百分點(diǎn)，扣 1分。 10 護(hù)理人員總數(shù)（ ）人 護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥ 100學(xué)時(shí)）人數(shù)（ ）人 護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥ 100學(xué)時(shí)）人數(shù) /護(hù)理人員總數(shù)（ ） % 每低于標(biāo)準(zhǔn)（ 70%） 1個(gè)百分點(diǎn)，扣 1分。被訪談人不能拿著文件等材料翻看。未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣 5分（是中醫(yī)適宜技術(shù)推廣基地但未開展適宜技術(shù)推廣工作的，扣 7分）；未開展人員交流工作，扣 5 分；工作不到位，酌情扣分。 10