《燒傷與凍傷》ppt課件(文件)

　

【正文】 酸桿菌，硝酸鹽陰性桿菌以及其它腸道陰性桿菌。強調 預防為主 ，嚴重的深度大面積燒傷爭取平穩(wěn)渡過休克期甚為重要。國外報告死于感染者占 75%。 ? 燒傷面積越大，深度燒傷越多，敗血癥發(fā)生率也越高。 ? 靜脈導管感染：由于靜脈留置針、中心靜脈穿刺或靜脈切開等長期輸液所致，屬醫(yī)源性感染。 ?Cushing潰瘍 ：腦外傷、腦疾病或手術所引起的食管、胃或十二指腸潰瘍，這種潰瘍一般侵入壁內較深容易并發(fā)出血或穿孔。當然 敗血癥的確診 應該是除 臨床癥狀 外，還必須有 血培養(yǎng)陽性結果 為依據(jù)。 ? (四 )燒傷敗血癥的防治 ? 成功的防治關鍵在于對其感染發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律性認識。 ? :是 防治全身感染關鍵之一 。一般燒傷創(chuàng)面的病菌多為多菌種的混合感染，耐藥性較其他病區(qū)為高，病區(qū)內應避免交叉感染。 2～ 3種抗生素交替滴入， 聯(lián)合用藥 。 ? 營養(yǎng)補充以口服為主，口服不足加靜脈補充。 ? 針對綠膿桿菌感染輸以綠膿桿菌免疫血漿 ,增強抗感染能力。 ?烏司他丁 通過抑制多種蛋白、糖、脂類水解酶，抑制炎癥介質的過度釋放，改善微循環(huán)、改善組織灌注，在危重患者的搶救中多能達到起死回生的作用。 ?淺 Ⅱ 度燒傷采用包扎療法。 ? 如出現(xiàn)創(chuàng)面感染，及時去除水皰皮，清洗創(chuàng)面，取半暴露或包扎。早期外科手術能減少全身性感染發(fā)病率，提高大面積燒傷的治愈率，并縮短住院日。 ? 廣泛 Ⅲ 度燒傷傷員皮源不足，或因病情嚴重一時不能取自體皮時，采用 異體 (種 )皮 移植是挽救生命的重要措施。寒冷季節(jié)在死后 12小時內仍可采用。 冷凍干燥異種皮 、 凍干軟化戊二醛皮 ，輻照異種皮 等，為 沒有活力 的代用品。 ? （一）游離皮片移植 ? ，易存活，耐磨性差。 第二 節(jié) 化學燒傷和電燒傷 一、化學燒傷 ?化學燒傷的特點是有些化學物質在接觸人體后除立即損傷外，還可繼續(xù)侵入或被吸收，導致進行性局部損害或全身性中毒。它們的特點是使組織脫水，組織蛋白沉淀凝固，故少有水皰，迅速成痂。 ? (三 )強堿燒傷 :常見者為苛性堿，氨，石灰等。強堿燒傷后急救時用清水沖洗的時間要求長一些，一般不用中和劑。故磷燒傷是熱力與化學復合傷，一般均較深，嚴重者可達肌肉與骨骼。切忌將創(chuàng)面暴露于空氣中，并忌用油膏包扎 (磷溶于油脂類，溶解后被吸收 )。重者昏迷呼吸、心跳驟停,但如及時搶救多可恢復。 ? 由于電流穿過皮膚后，迅速沿體液及血管運動（血液含電解質，易于導電），使鄰近組織和血管壁損傷，發(fā)生變性及血栓形成。 ? ：以采用暴露療法為好。 ? 。大面積燒傷的臨床過程。電燒傷的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則及急救處理。 ?熟悉內容：強酸、強堿和磷等化學燒傷的病理、臨床表現(xiàn)和急救處理。 ? 注射破傷風抗毒素是絕對適應癥。 壞死組織盡早切除 ，切除范圍可稍大些，包括壞死的肌肉甚至骨骼，肢體壞死者予截肢。 ? 治療 ? ：斷電源，心肺復蘇等 ? ：補液量不能根據(jù)其表面燒傷面積計算，深部組織損傷應充分估計。外觀局部黃褐或焦黃，嚴重者組織完全炭化、凝固，邊緣整齊，干燥，早期疼痛較輕，水腫不明顯但在 24～ 48小時后，周圍組織出現(xiàn)炎癥反應和明顯水腫 ,包括筋膜腔內水腫。 二、電燒傷 ?因電引起的燒傷有兩類： ?由電火花引起的燒傷其性質和處理類同火焰燒傷；與電源直接接觸 ,電流通過人體引起的局部損傷所致電燒傷。磷顆粒和五氧化二磷煙霧吸入后可引起嚴重呼吸道燒傷和肺水腫；至創(chuàng)面和粘膜吸收后可引起全身中毒，嚴重者可導至肝、腎功能衰竭，迅速死亡。附著于皮膚的磷粒仍繼續(xù)燃燒，使創(chuàng)面不斷加深。因此，如果早期處理不及時，創(chuàng)面可繼續(xù)擴大或加深，并引起疼痛，苛性堿燒傷創(chuàng)面，早期潮紅或有小水皰，一般均較深。早期感染較輕。中和劑、解毒劑或對抗劑可以盡快應用。 ? ，存活后色澤、彈性、功能接近正常皮膚由于手掌、足底與面頸部的創(chuàng)面修復。 ? 植皮術 :是消滅創(chuàng)面，從根本上防治創(chuàng)面感染，減少敗血癥的有效措施。 ? 常用的 異種皮 為小白豬中厚皮片，其效果不如異體皮。 ? 異體皮 主要取自新鮮尸體，特別是死嬰。 ? 我國學者創(chuàng)用 大張異體皮開洞嵌植小塊自體皮 ； 異體皮下移植微粒自體皮 ，以及充分利用 頭皮為自體皮 來源（頭皮厚、毛囊深，血供好，抗感染能力強，取薄斷層皮片 5～ 7天可愈合，可反復切取，一般供皮 10次以上仍然不形成瘢痕，不影響頭發(fā)的生長）。常用有 1%磺胺嘧啶銀霜劑、碘伏等。 ? 水皰皮已破，清創(chuàng)后創(chuàng)面可用凡士林紗布，各類中藥制劑 (如地白忍合劑，紫草油，虎杖煎劑等 )，磺胺嘧啶銀 (鈰、鋅 )霜劑，糊劑涂布包扎。 一般處理原則： ? ，減少滲出； ? ，選用適當?shù)膭?chuàng)面外用抗菌劑； ? ，并立即用各種方法封閉創(chuàng)面； ? ，爭取最大程度地恢復功能和外貌。 ?近代，燒傷感染的主要致病菌是革蘭陰性桿菌，抗生素在殺滅細菌的同時，該類細菌外膜中的 內毒素 大量釋放，其致病作用除對細胞有接損害外，更主要的是 介導多種炎癥介質的釋放 ，導致膿毒性休克和多器官功能損害。 ? 外周靜脈內可以滴注 25％葡萄糖能量合劑，前兩者需用雙頭輸液器同時滴注，避免使用深靜插管帶來的感染危險。另外，在切除有細菌集落的焦痂時，敗血癥的發(fā)生率較高， 手術前、手術中和手術后均要靜滴抗生素 ，直到術后 3～ 4天全身情況較穩(wěn)定。需要注意的是，感染癥狀控制后，應及時停藥，不能留待體溫完全正常，因燒傷創(chuàng)面未修復前，一定程度的體溫升高是不可避免的，敢于應用抗生素而不敢及時停用抗生素，反而導致體內菌群失調或二重感染。 ? :抗生素的選擇應針對致病菌，又貴在病菌侵入伊始，及時用藥。應認識到感染途徑是多渠道的包括外源性和內源性以及靜脈導管感染等才能全面予以防治。 ? 免疫功能的改變：敗血癥發(fā)生前 24～ 48小時，已有中性粒細胞吞噬功能、殺菌活力和趨化性降低，巨噬細胞也類似改變，纖維連結蛋白和丙種球蛋白減少。必須密切觀察臨床癥狀的變化，不難發(fā)現(xiàn)： ? ①性格的改變 :如多語、定向障礙、幻覺、迫害妄想、大喊大叫等； ? ②體溫 :驟升 ～ 40℃ 或反常的下降； ? ③心率加快 :達 140次 /分以上； ? ④呼吸增快、急促 ，不能以其他原因解釋者； ? ⑤創(chuàng)面惡化 ，焦痂變潮濕或其深 Ⅱ 度痂皮見針尖大小的溢液點或出血點，數(shù)目在不斷增加或漸趨擴大，或肉芽創(chuàng)面灰暗，高低不平，有暗紅色的點狀壞死；或已成活的皮片呈蠶蝕狀被侵襲，不見擴大反而縮小； ? ⑥ 白細胞計數(shù)驟升驟降，腎功能、血糖、血氣分析都可能有變化。如傷員休克期渡過不平穩(wěn)、早期創(chuàng)面處理不完善、焦痂溶解期創(chuàng)面處理有缺欠，大面積切痂或創(chuàng)面雖小而合并有慢性病等，都可以使 機體抵抗力降低 ，導致敗血癥的發(fā)生，應予警惕。 ? 有些嚴重病例可以發(fā)生 腸道內源性感染，胃腸粘膜屏障發(fā)生應激性損傷， 尤其是伴有嚴重休克未能及時救治的患者。 ?燒傷敗血癥發(fā)生 多集中在 傷后 3周內 。⑵ 積極處理創(chuàng)面 ，盡早以手術或非手術的方法去除感染創(chuàng)面的焦痂或痂皮，用植皮的方法覆蓋和封閉創(chuàng)面。 ? 細菌在燒傷創(chuàng)面壞死組織上繁殖生長，迅速擴大并向深部侵入，創(chuàng)面感染嚴重、潮濕、滲液，出現(xiàn)出血點或壞死斑，進而細菌侵襲至焦痂下健康組織，集中在血管周圍，甚至侵入血管內，每克組織的細菌量超過 105，此時全身感染癥狀顯著，而血培養(yǎng)可為陰性，即為 燒傷創(chuàng)面膿毒癥 。 感染能否控制是嚴重燒傷搶救成功與否的關鍵。 ?總 量： 70 100+1000 =8000ml ?電解質液： (80002022) 2/3=4000ml ?膠 體 液： (80002022) 1/3=2022ml ?水 份： 2022ml ? 第 1個 24小時輸入量：傷后 8小時輸入電解質溶液、膠體、水份均為第 1個 24小時的一半 ,共 4000ml,后 16小時輸入剩下的 4000ml。 ?[病例討論 ]傷員 男 ,45歲 ,燒傷二、三度面積 70％，分布于頭頸軀干四肢，傷后 7小時，已輸液 2022毫升，其中全血 300毫升。 ? ④ 煩躁不安： 往往是燒傷休克期 血容量不足、中樞缺氧 的表現(xiàn)。若仍然少尿或無尿而血壓正常時，即診斷為急性腎功能衰竭。 返回 ? (3)休克期可能遇到一些問題： ? ①燒傷后 已處于休克狀態(tài)者怎么辦 ？輸液治療是從燒傷時開始計算 24小時的，治療較晚開始輸液時的速度應快一些，但不能為完成計算量而在短期內輸入過多的液體 (可致肺水腫 )，應觀察尿