護理文書書寫要求及標準(文件)

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【正文】 (4) 特殊飲食者應注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。護士長、護士及患者或家屬執行手工簽名。 (3) 出院教育：包括營養和藥物指導，功能鍛煉方法，如何預防疾病復發，復診指導等。(4) 同一階段的住院宣教內容，患者及家屬已經掌握，則不需重復宣教；如不同階段的相同宣教內容有不同之處可再次實施宣教，在對應的項目欄內重復打“√”，護士、患者或家屬簽名。(7) 根據住院期間對病人治療、護理、康復的要求，確定病人的健康需求。書寫內容：包括一般項目、術前交接項目、麻醉室恢復室項目、術后交接評估、手術物品清單等書寫要求：(1)記錄內容必須真實及明確，清楚、逐項填寫。十、醫囑本書寫內容及要求醫囑本是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。（2）臨時醫囑：有效時間24小時以內，一般僅執行1次。（4）停止醫囑：應先在相應的治療執行單上將此項目注銷，簽全名并注明停止時間、日期；然后轉抄到醫囑記錄單，在醫囑本上打紅勾。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。(3)臨時醫囑“護士簽名”欄內應由執行該醫囑的護士簽名，以示對醫囑的正確性負責。住院期間青霉素試驗陽性，用藍墨水筆在同一醫囑欄記錄青霉素批號。(7)需下一班執行的臨時醫囑和臨時備用醫囑要交班，在劃勾欄中用鉛筆注“△”；由下一班護士執行后，擦去“△”劃鉛筆“∨”并簽全名。十一、交班本書寫內容及要求交班本是由值班護士書寫的書面交班材料，是值班護士在值班時對本病室的護理工作動態、患者的流動情況和需要交代事宜的交班表述。（3）產婦,報告胎次、產程、分娩時間、分娩方式、分娩創口及惡露情況。交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號、姓名、檢查項目。（3）由當班護士書寫，書寫者簽全名。每一病人內容寫完后，空一行。24。（6）出院、轉出、死亡、轉入、入院、手術、分娩、病危、特級護理、預手術等，應在姓名項下以紅筆注明。手術病人診斷寫術后診斷。書寫要求：（1）交班報告應在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小時完成。(5)預備工作交代，預檢查、預手術、待執行的特殊治療，應注明注意事項、術前皮試結果、術前準備的完成情況等。（1）新入院及轉入的患者，報告患者床號、姓名、性別、年齡、入院時間、體溫及脈搏、主訴、病情、目前的主要癥狀、處理及效果，并交待下一班應注意的事項。藍勾表示醫囑轉抄到醫囑記錄單上，紅勾表示長期醫囑轉抄到執行單上，鉛勾表示臨時醫囑執行后。護士對此醫囑不需處理。藥物皮膚試驗，陰性用藍墨水筆在醫囑上書寫（－）；陽性用藍墨水筆書寫“（）”，用紅墨水筆標注“+”。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，醫師表示無誤后，方可執行。書寫要求：(1)醫囑應由有處方權的醫師開寫。(3)備用醫囑：①長期備用醫囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫師注明停止時間后失效。醫囑內容：包括日期、時間、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查、治療、術前準備、醫師、執行護士、核對者簽名等。（3）手術物品清點單前后數字一致。（9）落實宣教期間，在空格內記錄不同階段的宣教內容，如：入院、術前、術后、轉出、轉入、出院等。(6) 手術患者及特殊檢查（或特殊操作）前、后都應有一次健康宣教。(2) 眉欄填寫清楚，給患者或家屬執行健康宣教后，在對應的項目欄內打“√”表示，并讓患者或家屬簽名，執行護士簽名。書寫內容 (1) 入院教育：包括科室環境和設施介紹，住院期間安全教育，責任醫師和護士介紹，就餐指導，標本留取方法等。 (5) 放置引流管者，應注明管道名稱、置管時間、長度等。 (2) 入院患者護理評估單填寫要求無漏項，所有評估項目一律選擇“有”或“無”；如意識昏迷病人，有相關項目無法評估，可選擇“/”。(3) 生活狀況：包括飲食、睡眠、排泄、煙酒嗜好、藥物依賴、自理能力等。（13）轉科期間，危重病人的“危重護理記錄單”延續記錄。 (10) 因故停止、更換液體或統計24小時出入量有余量時，護士應在記錄入量

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