抗菌藥物的合理應用(文件)

　

【正文】 應用利福平時應適當減量。 ? 治療嚴重感染時需 加大治療劑量 并常須與其他抗菌藥物聯合應用 ，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時 與萬古霉素或去甲萬古霉素聯合 。 ? 每克磷霉素鈉鹽含 ，心功能不全、高血壓病 及需要控制鈉鹽攝入量者應用本藥時需加以注意。 ? 用于治療革蘭氏 陽性球菌 包括耐藥菌株引起的各種感染，尤其是 VRE目前唯一有效藥 。 ?腸道感染：耐藥普遍 ?腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。 ? 制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應避免同用。 ? 本類藥物可能引起皮膚光敏反應、關節病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖 QT間期延長等，用藥期間應注意觀察。 ? 可致粒細胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應定期檢查周圍血象變化。 ? 易在腎小管形成結晶 ，用藥期間應多飲水，保持充分尿量，以防結晶尿的發生；必要時可服用堿化尿液的藥物。 ? 手術預防用藥 ：與抗菌藥聯合，用于盆腔、腸道及腹腔手術。 ? 本類藥物可能引起粒細胞減少及周圍神經炎等，神經系統基礎疾患及血液病患者慎用。重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染－ 治療劑量高限 ；單純性下尿路感染－ 治療劑量低限 。 局部應用只限于 －鞘內給藥、厚壁膿腫內、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及陰道等黏膜表面的感染； 避免將全身應用的品種作局部用藥 。 2022/8/26 55 抗菌藥物 預防性應用 的基本原則 ? 內科系統預防用藥 預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；原發疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效 ? 外科手術預防用藥 ? 預防用藥目的：預防手術后 切口感染 ，以及清潔 污染或污染手術后手術部位感染 及術后可能發生的 全身性感染 。 2022/8/26 61 抗菌藥物聯合應用的效果及合理性評價 ? 聯合用藥 效果評價 對感染控制、病情改善、二重感染 ? 聯合用藥合理性評價 ?有無聯合用藥指征－ 必要性 ?聯合方案是否正確－ 適宜性 ?有無預期療效－ 有效性 ?是否遵照費用廉價－ 經濟性 2022/8/26 62 抗菌藥物的聯合應用效果 ? 有效聯合 ?繁殖期 /快速殺菌劑＋靜止期殺菌劑－ 協同作用 ?繁殖期殺菌劑＋快速殺菌劑－ 協同作用 ?快速抑菌劑＋緩慢抑菌劑－ 相加作用 ? 無效聯合 ?繁殖期 /快速殺菌劑＋快速抑菌劑－ 拮抗作用 ?繁殖期殺菌劑＋緩慢抑菌劑－ 無關作用 2022/8/26 63 抗菌藥物的 有效 聯合方式 ? 針對特定病原菌（作用靶點和機制互補） ? 針對混合病原菌（抗菌譜互補） ? 針對細菌對藥物代謝滅活 ? 針對同一病原菌的不同生長菌群（抗菌活性互補） ? 減少或延緩細菌耐藥 ? 降低某藥毒性 2022/8/26 64 常用抗菌藥物的 有效 聯合應用 一 針對特定病原菌， 作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物聯合， 增加抗菌療效 增加抗菌活性和 /或應對細菌耐藥，獲得協同或相加作用 ?青霉素類 /頭孢菌素類＋氨基糖苷類 ?氟喹諾酮類 /糖肽類＋氨基糖苷類 2022/8/26 65 抗菌藥物的 有效 聯合應用舉例 ? 抗銅綠假單胞菌： 酰脲類青霉素＋氨基糖苷類 前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌蛋白質的合成，兩者聯合分別作用于不同靶位，能更好的應對耐藥菌和產生協同作用。 ? “特殊使用”類別抗菌藥物臨床應用管理 經抗感染或有關專家會診同意，需高級任職資格醫師簽名。 ? 特殊使用 ：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。 2022/8/26 76 “特殊使用”類抗菌藥物類別及管理 ? “特殊使用” 類抗菌藥 ? 第四代頭孢菌素 ：頭孢吡肟、頭孢匹羅等； ? 碳青霉烯類 ：亞胺培南 /西司他丁、美羅培南、帕尼培南 /倍他米隆、比阿培南； ? 多肽類與其他抗菌藥物 ：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等； ? 抗真菌藥物 ：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑 (口服液、注射劑 )，伏立康唑 (口服劑、注射劑 )，兩性霉素 B含脂制劑等。 2022/8/26 77 抗菌藥物耐藥臨床應用預警管理 ? 對主要目標細菌耐藥率 超過 30%的抗菌藥物，將預警信息通報給醫務人員。 2022/8/26 78 藥物臨床應用監測和合理用藥質控 ? 藥物臨床應用監測 ? 全院臨床用藥動態監測 ? 科室藥品費用監測 ? 每月處方藥品金額排名前 10位的 處方醫師、 總金額排名前 20位的 品種、 單品種使用金額 波動幅度大于 50％ 的藥品實施監控 ? 合理用藥質控措施 ? 管理質控：臨床應用管理、 處方點評、專家聽證、質量改進 ? 技術質控：處方審核、用藥評價、用藥監測 2022/8/26 79 。 ? 對主要目標細菌耐藥率 超過 50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。 ? 醫師要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。 ? 非限制使用類 抗菌藥物，臨床醫師可根據診斷和患者病情開具； 限制使用類 抗菌藥物，需主治醫師以上職稱同意，并簽名； 特殊使用類 抗菌藥物，經抗感染或有關專家會診同意，需高級任職資格醫師簽名。 ? 非限制使用 ：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 ? 重癥患者聯合用藥時，應選擇 高活性 的 殺菌 藥物 ? 重癥患者先靜脈聯合用藥，待病情緩解后換用相對低活性及價廉的抗菌藥物（ 降階療法） ，或換用口服抗菌藥物的序貫療法 2022/8/26 72 抗菌藥物應用的合理性評價 ? 有無指征應用抗菌藥物： 治療用或預防用 ? 選用的抗菌藥物種類和品種是否正確、合理 ? 根據病原菌、細菌藥物敏感性 ? 感染部位、感染嚴重程度：尤其有屏障器官 ? 患者的生理、病理情況：年齡、肝腎功能、基礎疾病 ? 抗菌藥物的藥效學：抗菌譜、抗菌活性、時間或濃度依賴性 ? 人體藥代動力學特點：吸收、分布、代謝、排瀉過程 ? 施行的給藥方案是否正確、合理 給藥劑量、頻次、途徑、療程、聯合用藥 2022/8/26 73 抗菌藥物臨床應用管理 ? 加強圍手術期抗菌藥物預防性應用管理，嚴格控制 Ⅰ 類切口手術預防用藥 Ⅰ 類切口手術一般不需預防使用；確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始時間、持續時間。預防 手術部位感染或全身性感染 ，則需依據手術野污染或 可能的污染菌種類 選用 2022/8/26 57 特殊病理生理狀況患者應用基本原則 ? 腎功能減退患者抗菌藥物的應用 ? 無或低腎毒性，主要經肝 腸排出－ 正常使用 ? 無或低腎毒性，主要經腎排出－ 調整給藥劑量及方法 ? 高腎毒性－ 避免使用或減量及個體化給藥并監測腎功 ? 肝功能減退患者抗菌藥物的應用 ? 無明顯肝毒性，主要由腎排泄－ 正常應用 ? 無明顯肝毒性，主要由肝臟清除－ 正常應用或減量給藥 ? 主要經肝臟清除，對肝有毒性－ 應避免使用 ? 經肝、腎兩途徑清除，但肝毒性不大－僅肝功能減退者可 正常應用 ，肝、腎功能均減退者 需減量應用 2022/8/26 58 特殊病理生理狀況患者應用基本原則 ? 老年患者抗菌藥物的應用 ? 組織器官功能生理性減退，肝代謝、腎排瀉藥物功能減退，按正常治療量的 2/3～ 1/2給藥 ? 宜選用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物 ? 新生兒、小兒患者患者抗菌藥物的應用