慢性穩定性心絞痛診療指南(文件)

　

【正文】 Ann Intern Med. 2023。 316:1429–35.CONSENSUS: 結論對重度充血性心衰和心臟擴大的患者，依那普利可： 降低全因死亡率 降低心衰進展死亡率 不改變猝死發生率The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987。 325 :293–302.*P依那普利安慰劑NEJM 1992； 327:685691SOLVD－ PREVENT： 結果入選 4228名無癥狀左心室功能低下患者，分為安慰劑組（ n=2117）和依那普利組 (n=2111)。327:669–77.SAVE： 結果死亡率 事件發生率 001 2 43隨機化后時間（年）總死亡率風險降低 19%P=心源性死亡風險降低 21%P=再發 MI風險降低 25%P=0 1 2 43安慰劑卡托普利2231 例 21–80 歲 , 心梗后左心室功能不全 (射血分數 40%)的患者隨機接受卡托普利和安慰劑治療降低心梗后左心室功能不全患者死亡和再發心梗發生率the SAVE Investigators. N Engl J Med 1992。342:145153.試驗設計多國 (19個國家 )，多中心 (269個中心 )前瞻性，隨機，雙盲，安慰劑對照試驗2?2 階乘設計觀察設計患者平均 6個月隨訪一次共隨訪 4年HOPE 研究設計患者人群9541 名患者 55 years 有既往心臟病史 ,如： MI, UAP, CABG/PTCA存在發展為 MI或中風的高危因素：外周血管病既往非致殘性中風病史糖尿病伴一個以上心血管危險因素 :高血壓，高膽固醇，吸煙或微蛋白尿0 1500下降 22% P 500 1000到達主要終點患者百分比The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2023。342:145153.ACEI 對減少主要心腦血管事件（死亡 , MI, 中風）發生及減少新發糖尿病有顯著益處ACEI對無 LVD異常及無心衰的高危患者有益ACEI對極為廣泛的心血管疾病高危患者有顯著益處， 而且其降低死亡率 /發病率的作用獨立于降壓作用之外ACEI 降低穩定性冠心病患者心血管事件的歐洲試驗Lancet. 2023 Sep 6。362(9386):7828. 亞組分析RRR (%)ACEI更好 安慰劑更好 男性女性56歲57 – 65歲 65 歲以前發生過心梗以前未發生過心梗EUROPA Investigators. Lancet. 2023。Vol 2, 18. ACEI同時干預同時干預 RAS和和 KKS系統，系統，發揮雙系統保護作用發揮雙系統保護作用Pepine CJ. Vascular Biology 2023。35:284291.ACEI與其他降壓藥對高血壓患者血管內皮功能作用的比較高血壓患者 (N=296) 未治療組 (N=47)最大前臂血流(mL/min/100mL組織） 血壓正常 ACEI CCB β阻滯劑 利尿劑 未治療組 ACEI組 vs 鈣拮抗劑組 P β阻滯劑組 P 利尿劑組 P 未治療組 PACEI在血漿和組織中的親和力排序 血漿 喹那普利＝ 洛汀新 174。而且，僅有小部分的益處來自于血壓的降低（血壓降低 2～3mmHg）培哚普利降低穩定性 CAD患者心臟事件歐洲研究（ EUROPA研究）入選了部分與 HOPE 研究參加者條件相似的患者，并且包括了運動試驗陽性的患者此研究排除了心力衰竭和糖尿病患者。然而，其他因素也必須加以考慮，例如：是否合并高血壓、患者及醫生的用藥習慣等如果 β阻滯劑引起不能耐受的不良反應，則可以使用 CCB（長效）和長效硝酸酯類代替 β阻滯劑 除非有禁忌證，在硝酸酯治療的間歇期，可選用 β阻滯劑和長效 CCBAnn Intern Med. 2023。141:562567.對既往檢查有 CAD證據的無癥狀患者預防心梗和死亡的藥物治療建議建議 3 ：在沒有禁忌證的情況下， 無癥狀患者應用下列藥物來預防心梗和死亡有 心梗既往史的患者使用阿司匹林（證據級別： A）有 心梗既往史的患者使用 β阻滯劑（證據級別： B）確診 CAD或 2型糖尿病的患者使用他汀類藥物進行降脂治療 （證據級別： A）伴有糖尿病和 /或收縮功能障礙的 CAD患者使用 ACE抑制劑 （證據級別： A） Ann Intern Med. 2023。141:562567.四類降低冠心病死亡率的藥物藥物 危險性減少 (%)5年心血管事件發生率 (%)無藥物治療 0 阿司匹林 25 ?受體阻滯劑 25 ACEI 25 降脂藥 30 同時使用上述 4種藥物，可使總的死亡危險性減少 70%5年中，每治療 7位患者，便可減少 1例主要心血管事件Fonarow, Yusuf et al. Rev Cardiovasc Med. 2023。141:562567.總 結藥物治療原則治療穩定性心絞痛有兩個主要目的 :首先是預防心梗和死亡并由此延長生命其次是減少心絞痛的癥狀和心肌缺血的發生，進而改善生活質量顯然，預防死亡的治療最為重要。141:562567.有癥狀的慢性穩定性心絞痛患者 使用下列藥物 僅為減少癥狀：舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑來快速緩解心絞痛（證據級別： B）β阻滯劑有明確禁忌證時， 可使用 CCB（長效） 或長效硝酸酯類藥物（證據級別： B）β阻滯劑單藥治療不能完全緩解癥狀時， 可在 β阻滯劑的基礎上 聯合使用 CCB或長效硝酸酯類藥物 （證據級別： B）Ann Intern Med. 2023。而且應用 ACE抑制劑對 CAD和糖尿病患者進行二級預防似乎特別有益目前，應用血管緊張素 II受體拮抗劑治療慢性穩定性心絞痛的證據尚不充分Ann Intern Med. 2023。 ＝喹那普利雷米普利培哚普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利高低Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2023。 抑制抑制肽鏈內切酶Ang(17) 和緩激肽：和緩激肽：協同拮抗協同拮抗 AngⅡⅡ 的不良作用的不良作用 緩激肽 Ang(17)血管舒張抗增殖纖溶增強抗氧化應激Ang II血管收縮增殖纖溶減弱氧化應激升高Pepine CJ. Vascular Biology 2023。362(9386):7828. 結 論EUROPA Investigators. Lancet. 2023。362(9386):7828. HOPE已經證明對冠心病高危患者（無左心室功能不全）， ACEI 可顯著降低發病率和死亡率 ACEI獨有的雙系統保護作用可抑制動脈粥樣硬化的進程，提示 ACEI應用于所有的冠心病患者試驗目的觀察在常規治療基礎上長期使用 ACEI對確診的低危冠心病患者心血管事件的影響 ?男性或女性 ， 18 歲?確診冠心病?不準備行血運重建術?無心衰臨床表現?既往心梗病史距入選時已 3 個月?PCI / CABG術后 6 個月?血管造影有冠心病證據 (至少有一支冠狀動脈狹窄 ? 70%)?具有心絞痛的男性冠心病患者：運動或負荷