三級綜合醫院評審標準實施細則(20xx-word版)(文件)

　

【正文】 護理人力資源管理 ...........................................................................................................................143三、臨床護理質量管理與改進 .................................................. ..... .......................................................... 146四、護理安全管理 ............................................................ ......... ............................................................... 149五、特殊護理單元質量管理與監測 .............................................. ............................................................ 151第六章 醫院管理 ................................................................................... ............................................................ 155一、依法執業 ................................................................ ................. ............................................................ 155二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制 .............................. ............................................ 157三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃 .................. ................................ 159四、人力資源管理 ........................................................... ............................................................ ............. 160五、信息與圖書管理 .......................................................... ......................................................... ............. 163六、財務與價格管理 .......................................................... ......................................................... ............. 166七、醫德醫風管理 ............................................................ .. ......................................................... ............. 169八、后勤保障管理 ............................................................ .. ......................................................... ............. 171九、醫學裝備管理 ............................................................ .. ......................................................... ............. 176十、院務公開管理 ............................................................ .. ......................................................... ............. 180十一、醫院社會評價 ................................................................................................................................ 181第七章 日常統計學評價 ...................................................................................................................... ............. 182第一節 醫院運行基本監測指標 ............................................................................................................... 183第二節 住院患者醫療質量與安全監測指標 ............................................................................................ 184第三節 單病種質量指標 ............................................................................................................................ 196第四節 重癥醫學（ＩＣＵ）質量監測指標 .......................................................................................... 204第五節 合理用藥監測指標 ...................................................................................................................... 208第六節 醫院感染控制質量監測指標 ..................................................................................................... 209附：三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）編制說明..............................................................213第一章 堅持醫院公益性一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求評審標準評審要點1．1．1 醫院的功能、任務和定位明確，規模適宜。Ａ優秀Ｂ良好Ｃ合格Ｄ不合格Ｅ不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。二、細則的項目分類（一）基本標準 適用于所有三級綜合醫院。一、本細則適用范圍《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）》適用于三級綜合性公立醫院，其余各級各類醫院可參照使用。本細則共設置 7 章 73 節 378 條標準與監測指標。（二）核心條款 為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。判定原則是要達到“Ｂ良好”檔者，必須先符合“Ｃ合格”檔的要求，要到“Ａ優秀”，必須先符合“Ｂ良好”檔的要求。1．1．1．1醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，符合衛生行政部門規定三級醫院設置標準。4．在崗護士占衛生技術人員總數≥50%。3．平均住院日≤12 天。1．1．2 醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫學影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療服務。2．急診科獨立設置，承擔本區域急危重癥的診療。【Ａ】符合“Ｂ”，并重癥醫學科床位占醫院總床位≥8%，符合重癥收治標準的患者≥90%。2．一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準，至少保持在上周期三級醫院評審時的層次。1．1．4．1醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準。3．有省級臨床質控中心或重點專科。【Ｃ】1．醫院文化建設和服務宗旨、院訓、發展規劃體現堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（2）完成邊遠地區醫療服務援助項目。2．評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。1．2．2．1按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設【Ｃ】1．具備臨床住院醫師培訓基地的資質。【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期征求參加培訓的住院醫師及輸送單位對住院醫師規范化培訓工作的意見和建議。【Ｃ】1．根據衛生部《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導原則（試行）》和衛生部各病種臨床路徑，遵循循證醫學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有專門部門和人員對診療規范、臨床路徑和單病種管理的執行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。評審標準評審要點1．2．4 提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。3．有根據調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數的措施。3．近五年住院天數有降低趨勢。2．有專門人員定期對醫師處方是否優先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。1．2．6 控制公立醫院特需服務規模。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．特需門診量不超過專家門診量 10%。三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務評審標準評審要點1．3．1 將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）和支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。3．針對受援醫院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業中選擇 2～3 個重點，實施系統的技術指導、人才培養及管理幫扶。原來受援醫院是二級甲等醫院的，通過幫扶，其重點專科建設取得顯著成效。2．有每年為社區、農村培養人才項目的實施計劃，并組織實施。2．有完整的項目培養資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。1．3．3 根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。3．對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。7．依照規定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫療救助服務。1．3．4．1建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有多部門、多科室的協調機制，保障多發傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續改進急診搶救工作。2．有接受各級行政部門指令或醫院自發組織的社會公益活動。1．3．6 在基本醫療保障制度框架內，醫院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并轉診單位間有定期的聯席會制度，加強協作，共同改進雙向轉診工作。2．有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。四、應急管理評審標準評審要點1．4．1 遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。2．醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。1．4．2．1建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。4．有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。2．有新聞發言人制度，根據法律法規和有關部門授權履行信息發布。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災害脆弱性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行系統分析，提出加強醫院應急管理的措施。2．制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。1．4．4 開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。3．開展各類突發事件的總體預案和專項預案應急演練。4．有應對突發大規模傳染病爆發等突發公共衛生事件的綜合演練。2．明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ＩＣＵ等主要場所應急用電。2．對突發火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。3．有主管職能部門的督導檢查和持