急診留觀病歷書寫制度(文件)

　

【正文】 健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應征、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。八、處方由醫院按規定的格式統一印制。（二）每張處方只限于一名患者的用藥。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。（八）用量：一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。（十二）電子處方應嚴格按照我院電子處方系統的要求填寫。中成藥和醫院制劑品名的書寫應當與正式批準的名稱一致。十二、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師必須注明理由。核發藥品時，必須核對打印處方無誤后發給藥品，并將打印處方收存備查。非藥學專業技術人員不得從事處方調劑、調配工作。藥學專業技術人員調離我院后，其處方調劑權即被取消。十九、藥學專業技術人員經處方審核后，認為存在用藥安全問題時，應告知處方醫師，請其確認或重新開具處方，并記錄在處方調劑問題專用記錄表上，經辦藥學專業技術人員應當簽名，同時注明時間。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規格、數量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。二十二、藥學專業技術人員對于不規范處方或不能判定其合法性的處方，不得調劑。二十四、除醫療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外，醫院不得限制就診人員持處方到其他醫療、預防、保健機構或藥品零售企業購藥。（二）凡遇下列情況，應及時申請會診：疑難危重病例需要有關科室協助診治；危急患者需要及時搶救；重大手術前因病情復雜，涉及多學科知識，需要提供協助；醫療糾紛需要分析判斷；以專業基礎性疾病收入院后經診斷有其他專業情況或存在合并癥；家屬或患者有會診要求，需要轉科治療等。（四）常規會診一般須經主管醫師提出，醫療組長同意后方可實施。（六）邀請會診前應將患者各項資料準備齊全，填寫“會診記錄單”，并及時將“會診通知單”送達被邀請科室，被邀請科室應安排專人接收，并及時通知會診醫師。（九）會診時，申請科室要主動介紹病情，必須有同級醫師陪同會診。邀請科室必須要有同資質醫師提出申請，被邀請會診科室應根據病情或申請會診科室的要求派相應醫師前往會診。3．對于因會診不及時觸發的醫療糾紛，按照《山東大學第二醫院醫療糾紛（事故）防范、預警與處理規定》處理。（二）受邀外出參加會診1．外院擬邀請我院醫師會診時，應向我院醫務部發出書面會診邀請函（或傳真）。4．節假日及夜間外出會診的，應報醫院總值班人員同意并登記備案。7．會診結束后，醫師應當在返回我院2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人，并將《山東大學第二醫院醫師外出會診登記表》送交醫務部。差旅費按照實際發生額結算。工作時間外出會診的，個人、科室、醫院各提取會診費的70%、15%、15% ；節假日、休息時間外出會診的，個人、科室、醫院各提取會診費的90%、5%、5%。目的在于及時發現問題，明確診斷，以便實施正確治療方案，確保臨床診療和病理檢查質量。（四）討論時由主管醫師匯報病歷，科室主任或醫療組組長主持，介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見，會議結束時由主持人作總結。急癥手術如時間不允許進行術前討論，二級手術應由主治醫師以上（含主治醫師）確定手術方案，三級及四級手術由副主任醫師以上（含副主任醫師）確定手術方案。（四）術前討論時，主管醫師應做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關材料，做好討論記錄。（三）討論前由經管住院醫師將相關醫療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經管醫師簡明介紹病史、病情及診療經過；主治醫師、副主任醫師應詳細分析病第三篇：急診病歷書寫規范急診病歷書寫規范急診病歷的書寫使用本院門急診病歷本。既往史應記錄重要的與本病診治相關的內容，以及藥物過敏史、個人史、家族史。處理應記錄根據病情需要做的各種輔檢項日，記錄所采取的各種治療措施和必要的患者。1對復診病歷的要求：主訴應描述經過治療后自覺癥狀（體征）的變化情況，未確診者有必需的鑒別診斷資料的補充；其它還包括就診時間、科別、輔檢、診斷、處理和醫師簽名等的要求同前。1急診病歷在就診、留觀或出院后由病員自行保管。二、一般情況：病人基本資料、急救時間記錄，病人基本資料包括病人姓名、性別、年齡（民族、國籍、職工等內容可根據需要添加）單位或住址、聯系電話、藥物過敏史；急救時間記錄包括出車時間、到達病人身邊時間、到達醫院時間、病歷完成時間。五、出診結果及急救效果：出診結果包含現場救治、送往醫院、轉院、拒絕治療；急救效果根據基本生命體征和神志變化判斷有效、無變化、加重、死亡（現場、途中）。要求用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔、不得涂改。主要出觀診斷，必須與病歷中的主要診斷一致。（1）主訴應重點突出，簡明扼要；（2）現病史內容必須與主訴相關、相符，能反映本次疾病的超始、演變、診治過程，重點突出及必要的鑒別診斷資料；（3）查體內容中與主訴相關的常規查體不能漏項，心、肺、腹應寫“塑、觸、叩、聽”情況；（4）有專科情況的應詳細全面的描述；（5）輔助檢查應記錄重要的與診斷、鑒別診斷有關的結果。所有的診療措施和檢查項目都必須填寫在醫囑單內。所有留觀病人留觀第2天應有科主任或上級醫師有查房記錄。病程記錄的要求一般病員每日至少一次，危重病員隨時記錄。2．急診病歷封面由急診分診護士協助就診者填寫。6．急診病歷封面內容包括患者姓名、性別、年齡或出生年月、籍貫、民族、婚姻、職業、身份證號碼、工作單位、詳細住址、藥物過敏史以及護送者的情況和聯系電話等項目。復診病歷記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、病史，必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。11．急診病歷去向：（1）患者就診后自行妥善保管，復診時可重復使用，以便醫師參考。1．急診科就診病例，需留院觀察者。由急診分診臺根據其臨床表現，分配給相應科室接診。5．留觀察者應有三級醫師查房記錄，若病情疑難復雜，應及時請相關科室會診，并有會診記錄。9．死亡病歷一律留院保存，不得流失或外借。既往史：以往健康狀況，曾患過的重大疾病，或與本次疾病有關的病史。要求文字通順，字跡清晰，如實反映病情，不能涂改。過去無類似病史。急診手術。在廠保健站肌內注射“”,腹痛無緩解，急轉本院。3．輸液……（詳見處方）4．查血常規、血清及尿淀粉酶。血清淀粉酶360U，尿淀粉酶1000U。醫師應簽全名。病員的姓名、性別、年輕、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。,均應填寫日期,急診病歷應加填時間。如無實習醫師時則由住院醫師填寫病歷。(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。,應做詳細記錄。,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃，由經治醫師書寫,主治醫師審查簽字。、轉科或轉院的病員,經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄,主治醫師審查簽字。病程記錄一般應每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。、整齊、準確,要求入院后24小時內完成,急診應即刻檢查填寫。、診斷和處理意見并簽字。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫?？浦魅吾t師來檢查患者，認為符合急性胰腺炎診斷，囑收入病房診治，已尊遵囑收入院。醫師簽名：:00 留院觀察后持續腹痛，未見緩解，亦未加重，P84次/min，BP 100/70mmHg, 疑為急性胰腺炎，已送血、尿淀粉酶及血常規檢查。體查：℃,P 85次/min，R 20次/min，BP 100/70 mmHg,痛苦表情，鞏膜皮膚未見黃染，淺表淋巴結不腫大，心率85次/min,律齊，無雜音，肺無啰音，腹平坦，上腹部肌肉緊張，劍突下及左上腹明顯壓痛，無反跳痛，麥氏征陰性，肝脾未捫及，雙腎區無叩擊痛，膝反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征陰性?；颊咂鸩∏霸谂笥鸭揖鄄停?2%的白酒150ml（3兩），2小時后感上腹脹痛，并向左腰部放射，陣發性加劇，伴惡心嘔吐，吐出物為食物殘渣，無血液。血常規：WBC 109/L,L 。4小時前突然發生上腹疼痛，但不能指出具體部位，自覺畏寒發熱，全身不適，伴惡心，未嘔吐，近3小時疼痛局限在右下腹部，為持續性，未見緩解。按系統順序，突出重點地記錄陽性體征及有鑒別意義的重要陰性體征。體格檢查：T、P、R、BP，主要記錄陽性體征以及有意義的陰性體征。7．危重患者轉住院，應有專人護送，并需當面床頭交接班。4．留觀病歷，每天應有病情記錄，如有病情變化時，必須隨時記錄。但需開出治療處方，及寫明留觀注意事項，并向下一值班醫師床頭交班。（3）凡患者死亡者，病歷一律留急診科保存，不得擅自帶出。書寫記錄要重點突出，并隨時作好補充記錄。8．急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。4．分診與就診時間記錄要具體到年月日時分。八、書寫要求：用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔、不得涂改。另外還應記錄重要的檢查結果有分析、進一步處臵措施，修正診斷要及時，若有必要再將進行患者或家屬知情同意告知并簽字。留觀后2小時內應至少有一次經治后的病情變化情況的記錄。（7）診療計劃應記錄根據病情需要做的各種輔檢項目和采取的各種治療措施和主要的用藥名稱。四、表格病歷于患者入觀后盡快完成，遇特殊情況不超過4小時完成，危重癥患者于搶救結束后及時完成。二、留觀病歷包括“留觀病案首頁”、“臨時醫囑單”、“病歷”、“病歷續頁”、“護理記錄單”、“輔檢張貼單”、“相關的知情同意書”等。七、簽名：出診和接收醫護人員簽字。三、病情記錄：主訴、現病史、既往史、主要陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查資料、初步印象。院前急救病歷書寫規范一、基本內容：一般項目、病情記錄、輔助檢查、救治記錄、出診結果及急救轉歸、完成病歷的時間和簽字。1急診病歷應由接診醫師在患者就診時及時完成。出具醫療證明的應有記錄。輔助檢查應記錄重要的與診斷、鑒別診斷相關的各種化驗和影像的結果。主訴重點突出，簡明扼要。三、疑難、危重病例討論（一）疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發現可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區首次發現的罕見疾病；病情危重或者需要多科協作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。三