內科常見診療技術操作規范方案-全文預覽

　　

【正文】 ．心律失常 穿刺針損傷心肌時，可以出現心律失常。 (6)封針固定，接引流袋，緩慢引流。 (4)一般選用劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30176。 (6)抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數分鐘，并以膠布固定。記錄抽液量，留標本送檢。～45176。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。 【操作方法】 1．心包穿刺術 (1)患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。同時測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深度。 2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。 【禁忌證】 1．出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證。 　　腹水為血性者于取得標本后，應停止抽吸或放液。如遇穿刺孔繼續有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。 　　放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發肝性腦病和電解質紊亂。初次放腹水者，一般不要超過3000m1(但有腹水濃縮回輸設備者不限此量)，并在2小時以上的時間內緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。 b定做要準確，左下腹穿刺點不可偏內，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管。觀察術后反應。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當針頭進行。　c術前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全：8或9號帶有乳膠管的腹腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾。 　　(2)左下腹部穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。此處穿刺多適于腹膜腔內少量積液的診斷性穿刺。　 　　引導病人進入操作室。　 　　在操作過程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應及時告知醫護人員，以便及時處理。　 　　穿刺時根據病人情況采取適當體位，如坐位、半坐臥位、平臥位、側臥位，根據體位選擇適宜穿刺點。 　　精神異常或不能配合者。 　　。 　　⑤施行腹水濃縮回輸術。目的①明確腹腔積液的性質，找出病原，協助診斷。7．如穿刺過程中，感到骨質堅硬、穿不進髓腔，提示可能是大理石骨病，應作骨骼X線檢查，不可強行操作，以防斷針。5．抽吸液量如為作細胞形態學檢查不宜過多，以免影響有核細胞增生度判斷、細胞計數及分類結果。（七）注意事項1．注意無菌觀念，已防止感染，穿刺過程中注意“愛傷觀念”。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針（稍旋轉）拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓1～2min后，對有出血傾向者，防止骨膜下血腫形成或流血不止，局部碘伏消毒，換消毒紗布覆蓋，膠布加壓固定。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液4ml于培養瓶中，送骨髓培養。若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀釋。當感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表明穿刺針已進入骨髓腔。4．術者與助手核對麻藥無誤；用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部皮內、皮下和骨膜麻醉。（臨床上以髂前上棘、髂后上棘為最常用，尤其髂后上棘骨質薄、骨髓腔大、量多，難于稀釋）。：腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林、阿拉明，乃至輸液裝置、吸氧裝置。③備齊穿刺物品，同時檢查各物品的消毒狀態機有效日期：a一般物品：血壓計、聽診器、一次性口包、帽子、無菌手套（2個）、消毒凝膠、消毒液（碘伏）1瓶、棉簽1包。 ②詢問患者有無麻醉藥物過敏史，并簽手術同意書。④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處，一般選擇第11~12胸椎或第3腰椎棘突為穿刺點。體位和穿刺點①髂前上棘穿刺點，位于髂前上棘后1～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險性；患者取仰臥位。 6. 皮膚灼傷等。2. 低血壓。8. 誤充電須在除顫器上放電。2. 導電物質不得連接,涂抹均勻,避免局部皮膚灼傷.3. 掌握好手柄壓力，4. 保持電極板的清潔、間隔10cm。6. 用“輸出能量設定”開關選擇100J或360J的測試能量，按下“充電”按鍵，顯示屏滾動顯示能量數值，并穩定在所選能量，同時有文字或聲音提示充電完成，充電周期一般應小于10S。每次使用后徹底去除極板上的電極膏保持電極板清潔。4. 確定有充足的記錄紙、電極膏或除顫墊供下一次使用。（10) 檢查打印除顫后病人心電圖，確定除顫效果。（6) 在充電完成后，如果需要改變能量大小，可直接將“能量設定”開關調整到需要的數值，并等待除顫儀提示充電完成。（2) 根據病人情況選擇R波同步除顫或非同步除顫模式。（2) 將導線與電極片連接，將導聯固定在床邊或病人身上，以避免電極或導聯線脫落。5. 左房巨大，心房顫動持續一年以上，長期心室率不快者。【禁忌癥】1. 緩慢心律失常，包括病態竇房結綜合癥。心電除顫監護儀操作規范【簡介】用較強的脈沖電流通過心臟來消除心律失常、使之恢復竇性心律的方法，稱為電極除顫或電復律術。舒張壓應低于90毫米汞柱()。此外，如果要確定是否患高血壓，最好還要在不同的時間里進行測量，一般認為，至少有3次不同日的偶測血壓值，才可以定為高血壓。(5)關緊氣球上的氣門，快速充氣，待觸知橈動脈脈搏消失后，再加壓4kPa(30mmHg)即可停止充氣，微開氣閥門，使水銀緩緩下降，當聽到第一聲脈搏跳動的聲音時為“高壓”，即收縮壓。(4)選擇合適大小的袖帶、氣囊寬度應至少為上臂周徑的40%。【手動血壓計使用方法】血壓計分銀汞血壓計和電子血壓計，銀汞血壓計就是通常所說的手動血壓計，其使用方法如下：(1)室內要保持安靜，測量前，受檢者要精神放松，最好休息20～30分鐘，排空膀胱，不飲酒、咖啡和濃茶，并要停止吸煙。要精神放松，最好休息20～30分鐘后再測。血壓計操作規范目的：描述呼吸機的標準操作規程及一般維護。用同法可測心房率。心率計算方法： 60 秒除以PP間隔時間，即得每分鐘心率。⑸ 分析P波與QRS波群節律的規律性，有無提早或推后出現，并依其形態特點及PR的關系，判斷節律是否異常。檢查心電圖描記質量是否完好，有無遺漏及偽差。橫線的間隙是1mm，每五條橫線有一較粗的橫線，橫線用以測量心電圖波的波幅即電壓(通常用mm或mV, /SPAN來表示)。電軸左偏－30176。8．U波：是在T波之后的一個較低的波，形成機制尚不甚明了。7．QT間期：代表心室激動開始到復極完畢所需的時間，此段時間隨心搏速率而改變。6．T波：代表心室快速復極時的電壓變化。在胸導聯中V1的R波一般≤，V5的R波一般≤，若電壓過高，常提示心室肥大。3．QRS波群：代表心室激動時的電位變化。正常向上的P波頂部圓滑，時限，振幅。7．檢查完后再核對一遍有無遺漏、偽差等，并在心電圖紙上標好導聯名稱，受檢查姓名及檢查時間。h) V8，左肩胛線V4水平。d) V4，左鎖骨中線與第5肋間相交處。1) 肢體導聯位置：將電極板按照右上肢→紅線、左上肢→黃線、左下肢→綠線、右下肢→黑線(此線與地線相通)。2．接好地線，并再檢查一遍接地是否可靠。(2)按下START/STOP鍵，鍵上的綠燈發亮，這時動作按照自動操作的規則來操作，在完成12個導聯記錄后，自動停止工作。(5)檢查完后再核對一遍有無遺漏、偽差等，并在心電圖紙上標好導聯名稱，受檢查姓名及檢查時間。調節走紙速度的電壓于標準狀態。范圍：適用于心電圖機的操作。不準確容易損傷其他臟器。吹氣過程要注意觀察患（傷）者氣道是否通暢，胸廓是否被吹起。⑿去乙酰毛花苷：只用于復蘇成功后控制過速的心室率。⑽維拉帕米：僅用于復蘇成功后出現室上性心動過速者，用法：5mg稀釋后緩慢靜注，15分鐘后可重復1次。持續應用24小時易產生耐藥性。⑻硝酸甘油：復蘇早期用于急性冠脈綜合征、高血壓及與心梗有關的心衰。應用原則：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快。常用方法：首劑75mg靜注，以后每隔510min追加50mg，累積達300mg后，改為14mg/min維持靜滴。⑶普魯卡因胺：用于轉復各種室上性心律失常，禁用于QT間期延長及尖端扭轉性室速。用法：負荷量150mg，10min內注入。復蘇用藥⑴鹽酸腎上腺素：無論基礎心律失常是室顫、停博或電機械分離，（1:10000溶液510ml）靜脈推注，無效時每隔5分鐘可重復使用。③維持紅細胞壓積在30%35%之間，血漿滲透壓及電解質于正常水平。①止痙：出現抽搐、躁動時，用安定510mg，肌注或緩慢靜注。⑷腦復蘇：其核心是防治腦水腫。D.（defibrillation）電復律：鑒于搶救成功率和預后與電除顫的及時程度密切相關，對不明原因的心臟驟停，可立即盲目除顫。A.（airway）開發氣道：清除異物，保持呼吸道通暢。，切忌為反復測試血壓延誤搶救。 完美WORD格式 目 錄心肺復蘇術操作規范 3心電圖機操作規范 8血壓計操作規范 14心電除顫監護儀操作規范 16骨髓穿刺術操作規程 21腹腔穿刺術 27心包穿刺術操作規范 32動脈及深靜脈穿刺置管術操作規范 36臨時心臟起搏器操作規范 50胸腔穿刺置管術 54電動吸引器操作規范 56呼吸機操作規范 58無創性正壓機械通氣操作規范 66氣管插管術操作規范 71肺功能檢查操作規范 77呼吸驟停的復蘇技術 86痰和呼吸道分泌物標本采集規范 92動脈血氣分析 98血液透析療法 105急性腎衰的透析療法 109血液濾過 111血液透析濾過 113血液灌流 115心肺復蘇術操作規范【適應癥】因各種原因所造成的呼吸、循環驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。吹氣與按壓之間應銜接緊密，不得延擱超過數秒，因搶救需要如心內注射，做心電圖等，停止按壓不要超過15秒，按壓5個循環周期約2分鐘對病人做一次判斷，按壓有效指標為：①能觸及大動脈（股、頸動脈）搏動，上肢收縮壓60mmHg；②患者顏面、唇、皮膚色澤轉紅潤；③瞳孔縮小；④呼吸改善或出現自主呼吸；⑤睫毛反射恢復；⑥肌張力改善；⑦昏迷變淺，患者開始掙扎。有條件者可使用面罩或簡易呼吸器。⑶起搏：確有嚴重過緩性心律失常，可行緊急臨時起搏。可采取冬眠降溫、利尿、脫水等方法促進早期腦血流灌注。②出現寒顫或去大腦僵直狀態，在人工呼吸和升壓藥維持下，少量使用肌松藥。心肺復蘇612小時內，中腦反射開始恢復，則預后一般較好。⑵鹽酸胺碘酮：適用于除顫后的室速/室顫、血流動力學穩定的室速。主要副作用是低血壓和心動過緩。⑷鹽酸利多卡因：可用于治療室早、室速或室顫，特別適用于心梗病人。堿性藥物應用指征有：原有代謝性酸中毒、高鉀血癥；長時間心臟停博或長時間復蘇者；除顫、心臟按壓、插管及1次以上的腎上腺素注射后。⑺嗎啡：復蘇成功后，可用來控制心肌梗塞和/或肋骨骨折的疼痛，緩解肺水腫，在嚴密觀察呼吸和血壓的情況下，可每515min靜注25mg，小量遞增為妥。小劑量3040ug/min引起小靜脈擴張，降低心肌氧耗，高劑量150500ug/min擴張小動脈。長時間使用應避光。⑾β受體拮抗劑：治療與心肌缺血、高血壓危象、兒茶酚胺大量釋放以及洋地黃中毒有關的室速/室顫。吹氣時間不宜過長，過長會引起急性胃擴張、胃脹氣和嘔吐。 胸外心臟按壓的位置必須準確。心電圖機操作規范目的：描述心電圖機的標準操作規程及一般維護。檢查電源和地線或充電狀態。(4)按導聯旋鈕開關順序，逐個撥動開關，按次序記錄Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、VVVVVV6十二個導聯的心電圖。自動方式操作(1)打開電源，直至顯示器上出現AUTO。常規心電圖操作步驟：1．給受檢查者講解檢查心電圖的意義，告知檢查無疼痛，無損害，打消顧慮，消除緊張情緒，使其肌肉放松，囑其仰臥在檢查床上。然后涂上導電液體，保持皮膚與電極良好接觸。c) V3，V2與V4兩點連線中點。g) V7，左腋后線V4水平。5．校正心電圖機的走紙速度、畫筆的位置和溫度，并打擊標準電壓，校正后使其10mm=1mV，記錄紙速度一般為25mm/s.6．按導聯旋鈕開關順序，逐個撥動開關，按次序記錄Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、VVVVVV6十二個導聯的心電圖。正常心電圖Ⅰ、Ⅱ導聯P波向上，而aVR導聯P波倒置；aVL，Ⅲ及VV2等導聯P波可向上，倒置，或呈雙向。PR間期延長常代表房室傳導阻滯。胸導聯每個導聯QRS波振幅絕對值相加應≥。若ST段上下偏移超過正常范圍，可見于心臟病變等。 T 波改變的意義需結合臨床資料加以解釋，一般可見于心肌病變。QT間期延長可見于心肌病變。～+110176。（二）心電圖的測量和分析方法：1. 波幅及時限的測量：心電圖紙上印有一系列大小的方格，由橫線和豎線組成。2．分析心電圖的方法：⑴ 將各導聯心電圖按標準肢導聯，加壓單極肢導聯及胸前導聯排列。⑷ 分析P波與QRS波的關系，確定房室間傳導關系、傳導時間，是有固定關系、不固定關系、或完全無關。2．根據心電圖的測量分析方法，測出心房率、心室率、PR間期、QT間期，PQRST是否順序發生等確定心律，并測出心電軸。如遇心房顫動等心律不齊，則計3秒內QRS波群數，乘以20，即為每分鐘心室率。5．對有爭議的問題，最后可寫出2個診斷或建議，然后簽名。 室內要保持安靜，室溫最好保持在20℃左右。兩次測量血壓的間隔不得少于3分鐘，并且部位、體位要固定，一般每天早、晚各測一次，早晨測量定在起床后1個小時內、排空小便后、進早餐和服降壓藥前，晚上測量定在睡覺