急診留觀病歷書寫制度-全文預(yù)覽

　　

【正文】 級、四級以及新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。二、術(shù)前病例討論（一）術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時內(nèi)完成。可與病理科聯(lián)合舉行，亦可請兄弟醫(yī)院同專業(yè)的人員參加。私自外出會診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負責。醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。9．醫(yī)技科室會診：持外院檢驗標本、放射圖片、病理標本邀請我院專家會診時，由科室填寫《山東大學第二醫(yī)院書面會診收費憑單》，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批，到計財部按規(guī)定交費。5．專業(yè)科室科主任或主持工作的副主任外出會診時，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部主任報分管院長批準后方可外出。2．外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會診時，被邀請醫(yī)師應(yīng)主動告知聯(lián)系人與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系。由經(jīng)治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫《會診邀請函》，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會診的目的、時間和費用、交通方式等，由科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)部審批備案后，由醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。1．各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會診落實情況的義務(wù)，對違反本制度的科室和相關(guān)人員需及時報醫(yī)務(wù)部備案。會診后，應(yīng)將會診意見以及執(zhí)行情況在病程紀錄中詳細記錄。點名會診按照邀請科室時間盡早到達。醫(yī)務(wù)部根據(jù)申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將《院內(nèi)大會診申請表》送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。（三）院內(nèi)會診管理實行科主任或醫(yī)療組長負責制，必須保證隨時能找到會診人員。LC—018：會診制度生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日一、會診包括院內(nèi)會診、院際會診。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。發(fā)出藥品時應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。對于發(fā)生嚴重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當按有關(guān)規(guī)定報告。十八、藥學專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當對處方用藥適宜性進行審核。藥士從事處方調(diào)配工作；確因工作需要，經(jīng)培訓考核合格后，也可以承擔相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。十五、藥學專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。劑量應(yīng)當使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)計算。如無收載，可采用通用名或商品名。（十）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。（五）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。如有修改，必須 LC—017：處方制度生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日在修改處簽名及注明修改日期。并在處方右上角以文字注明。（三）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術(shù)人員簽名。六、處方為開具當日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師、研究生、進修生開具的處方，須經(jīng)我院有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名后有效。醫(yī)師處方和藥學專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，并注意保護患者的隱私權(quán)。醫(yī)務(wù)部、護理部等相關(guān)職能部門對常規(guī)醫(yī)囑下達時間與執(zhí)行時間的一致性、方式、簽字情況、病歷記錄情況等內(nèi)容不定期進行督查，并提出改進意見，保證醫(yī)囑質(zhì)量持續(xù)改進。十四、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。在搶救和手術(shù)中，如需下達口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達，護士復(fù)誦一遍，醫(yī)師核實無誤方可執(zhí)行，事后經(jīng)治醫(yī)師須及時補記醫(yī)囑。七、醫(yī)囑可用漢字、拉丁文或英文書寫，后二者僅限于國際通用的縮寫字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小時一次)、im（肌肉注射）、iv(靜脈注射)等。三、主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）對新入院患者查體完畢或每天上午查房時，應(yīng)對新入院患者或所分管患者開具或更改醫(yī)囑（包括長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑）。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次。LC—015：查房制度生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房1～2次。同時負有指導(dǎo)實習、見習和進修醫(yī)師工作的職責，完成科室交給的教學、科研任務(wù)和各級交辦的相關(guān)工作。即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負責。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關(guān)科室會診。收入院執(zhí)行我院《危重患者協(xié)調(diào)管理制度》。六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。2．鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助、（二）再次評估1．護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。（五）住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。新入院患者還應(yīng)在入院24小時內(nèi)填寫《患者病情評估表》。（四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估。患者住院期間不得請假離院。各護理單元應(yīng)預(yù)留急診床位，若護理單元無床，由床位協(xié)調(diào)辦公室統(tǒng)一協(xié)調(diào)全院床位，優(yōu)先收治急診病人，任何護理單元不得拒收此類病人。三、對符合本科室收治標準的患者，具有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師才能簽發(fā)入院證明。七、全部交接完成并經(jīng)急診科同意后，120醫(yī)護人員方可離開。三、救護車到達急診科后，120醫(yī)護人員與急診科醫(yī)護人員一道合理安置病人。（六）患者的病情、各種檢查和治療方案等均應(yīng)根據(jù)醫(yī)院《患者知情同意告知制度》的規(guī)定完成對患者或家屬的知情同意告知，并簽署相應(yīng)的《知情同意書》。2．超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告（可以是口頭報告）。四、急診綠色通道的要求（一）進入急診綠色通道的患者必須符合本制度所規(guī)定的情況。會診記錄由急診科完成，符合進入ICU標準的患者應(yīng)收入ICU。3．專科醫(yī)師在到達急診科進行急會診時，急診醫(yī)師需陪同并介紹病情，專科醫(yī)師應(yīng)對患者進行快捷有效的查體，并向急診科醫(yī)師說明專科處理意見。二、原則（一）先搶救生命，后辦理相關(guān)手續(xù)。五、嚴格執(zhí)行留觀病人登記制度，記錄要全面、詳細、認真。三、急診值班醫(yī)師和護士嚴密觀察患者病情、及時治療，按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況應(yīng)書面記錄。第二篇：急診留觀制度急診留觀制度LC—008：急診留觀制度生效日期：2011年7月1日 修訂日期：一、不符合住院條件、但病情尚需急診觀察的患者，需有急診值班醫(yī)師或門診醫(yī)師的醫(yī)囑，方可留觀察室進行觀察。、性質(zhì)、有無包塊及腹膜刺激征等情況。（二）體格檢查部位要全面仔細，又要重點突出，并及時記錄。二、急診病歷書寫要求（一）急診病歷應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，書寫每項醫(yī)囑，治療以及病程記錄時間均要具體到分鐘。、肺、腹部、生命體征等，應(yīng)寫具體數(shù)據(jù)或內(nèi)容，不能以”正常“替代。三、留觀24小時以上的必須書寫留觀期間的觀察記錄，同時作好護理記錄，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。醫(yī)保患者嚴格履行醫(yī)保相應(yīng)流程。四、值班醫(yī)師詳細了解患者病情，征求患者或家屬對診療方案的意見，并簽署相關(guān)知情同意書或于病歷中簽字確認。（二）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；（三）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；（四）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；（五）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；就診時無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經(jīng)費的“三無”人員也在綠色通道管理范疇內(nèi)。2．首診醫(yī)師詢問病史、查體、迅速判斷影響生命的主要因素，下達搶救醫(yī)囑、急會診醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑等。5．多發(fā)性損傷或多器官病變的患者，由急診科主任或在場的職能部門負責人召集相關(guān)專業(yè)科室人員并主持會診，根據(jù)會診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負責組織搶救。2．接診醫(yī)師在交接患者時要完成門診搶救病歷，與接收醫(yī)師進行交接。（三）進入綠色通道的患者醫(yī)學檢查結(jié)果報告時限1．患者到達醫(yī)學影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告（可以是口頭報告）。（五）手術(shù)室在接到手術(shù)通知后，10分鐘內(nèi)準備好手術(shù)室及相關(guān)物品，并立即通知手術(shù)相關(guān)人員到場，麻醉醫(yī)師進行麻醉評估和選擇麻醉方案。二、急診護士接到急救車轉(zhuǎn)送患者信息時應(yīng)迅速做好接診準備并通知急診科相關(guān)專業(yè)醫(yī)師。六、“120” 急救人員將接診病人的情況詳細記錄于《120救護車送入急診科患者情況登記記錄本》內(nèi)，逐項填寫不可漏項，送診人員和急診接診的醫(yī)護人員在記錄本內(nèi)簽名。在患者入院、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院前，需有與病史和體格檢查所提示的輔助于診斷的各類化驗和影像學檢查。五、對急診或有緊急需求的患者，優(yōu)先診治，優(yōu)先入院。八、患者辦理入院手續(xù)后，應(yīng)盡快到相應(yīng)病區(qū)入住；如未入住，在院外發(fā)生的一切意外，由患者及家屬承擔責任。三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。（三）在對患者進行病情