急診留觀病歷書寫制度-預覽頁

　

【正文】 評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。（二）按照相關制度，在規定時限內完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。必要時申請全院會診，進行集體評估。七、護理對患者的病情評估（一）初次評估：1．責任護士在患者入院后2小時內完成初次評估并記錄，主要內容包括：①生理狀態；②心理 LC—012：患者病情評估制度生效日期：2011年8月1日 修訂日期：狀態；③費用支付及經濟狀況；④營養狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。八、教育監督考核機制（一）對于具備患者病情評估資質的臨床醫師及其他崗位衛生技術人員，由醫務部、護理部每年組織12次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作質量。LC—013：首診醫師負責制生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真書寫病歷。四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。十、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業患者，預檢分診時應根據患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協助診治。三級負責制體現在急診、手術、搶救、查房、值班、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。四、住院醫師受主任、副主任醫師及主治醫師領導，負責分管患者的診療工作，認真執行查房制度，及時接管新進患者，按時完成住院病歷，制定初步診療計劃，征詢上級醫師意見，接受上級醫師指導，實施各項診療措施，監督醫囑執行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據實做好病程記錄，主動征求患者意見，不斷提高醫療質量。七、若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行診療意見探討。對所管患者分組進行系統查房，內容包括：系統了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫囑執行情況及治療效果，特別要對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導住院醫師及其他主治醫師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定出院、轉科、會診；有計劃的檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確記錄；聽取患者對醫護人員的意見。五、上級醫師查房時，下級醫師要作好準備工作，如病歷、影像學資料等各項檢查報告及所需的檢查器材。六、節假日查房：節假日期間病房應安排值班人員。八、查房時應嚴肅認真，全部參加人員應關閉手機或調為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴肅性，以保證查房的質量。二、醫師下達醫囑要認真負責，嚴禁不見患者就下醫囑。六、開醫囑用藍黑墨水（或簽字筆）書寫，字跡要清楚、工整，寫明床號、患者姓名、醫囑和時間，或執行電子醫囑，均須簽全名。護士應認真執行醫囑，對有疑問的醫囑應查清后再執行；非搶救患者狀態下不得執行口頭醫囑。臨時醫囑應向護士交代清楚。凡需下一班護士執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。十六、每周由病區護士長組織對醫囑總查對一次。三、處方藥必須憑醫師處方銷售、調劑和使用。在我院注冊的執業助理醫師開具的處方須經擁有處方權的執業醫師簽字后有效。開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。（三）處方一般用鋼筆或藍色或藍黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。（六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。（九）為便于藥學專業技術人員審核處方，醫師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。十、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經國家批準的專利藥品名為準。十一、藥品劑量與數量一律用阿拉伯數字書寫。麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格執行國家有關規定。十四、藥學專業技術人員應按操作規程調劑處方藥品：認真審核處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，包裝；向患者交付處方藥品時，應當對患者進行用藥交待與指導。具有藥師以上藥學專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導。十七、藥學專業技術人員應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。藥學專業技術人員發現藥品濫用和用藥失誤，應拒絕調劑，并及時告知處方醫師，但不得擅自更改或者配發代用藥品。發出的藥品應注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。二十三、處方由藥劑科妥善保存。二十五、藥學專業技術人員應具有相應藥學專業技術職務任職資格和資質的人員。出現以下情況時，必須申請醫務部組織院內大會診：1．臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；2．擬邀請院外專家會診或院內多科室會診（超過3個專業）的病例； 3．出現嚴重并發癥的病例；4．已發生醫療糾紛、醫療投訴或可能出現糾紛的病例。（五）組織院內大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫務部遞交《院內大會診申請表》（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高或副高以上醫師）。（七）常規會診應在48小時內完成；緊急會診應在10分鐘內到達現場；院內大會診應在指定時間內到達。會診醫師應根據常規診察患者，并按照規定書寫會診意見，并標明完成會診的具體時間。（十一）各科室應高度重視院內會診工作，安排符合本制度規定的人員在規定時間內參加會診，醫院將院內會診制度落實情況納入醫療質量管理體系中，并與科室獎金、科主任津貼掛鉤。二、院際會診（一）邀請院外專家會診遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。醫務部在接到邀請函（或傳真）后應及時與擬邀請科室科主任聯系，由科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排，填寫《山東大學第二醫院醫師外出會診登記表》，經所在科室科主任簽字后，到醫務部備案。特殊情況下醫務部可直接安排各科室人員外出執行醫療任務。8．醫師在外出會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規，發生醫療事故爭議時，由邀請醫療機構按照《醫療事故處理條例》的規定進行處理，必要時，我院給予協助。會診費用由邀請醫院支付給我院計財部，不得支付給會診醫師本人。11．醫師未經許可私自以我院名義赴外院會（坐）診者，以曠工論處，一經查實，將記入醫師考核檔案，經教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀律處分。（二）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以數科聯合舉行。（五）臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。（三）二級手術術前討論由醫療組長主持，本醫療組醫務人員參加，特殊情況應提交科室討論。參加人員應對手術指征、手術方案、術中可能出現的風險及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結并確定手術方案。病歷封面的項目必須填寫完善(姓名、性別、職業、年齡必須填寫就診日期、時間(具體到分鐘)和科別。查體內容包括生命體征、淺表淋巴結、心肺、肝脾情況，與主訴相關的常規查體不能漏。或家屬簽字，處方應有藥物的名稱、總劑量和用法。1對急危重癥患者，參加搶救的經治醫師應搶救結束立即書寫搶救記錄，搶救護士及時書寫搶救護理記錄。1書寫要求：用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔，不得涂改。所有時間記錄應當具體到分鐘。六、做好現場醫患溝通記錄，并有相關人員簽字。急診觀察病歷書寫規范一、留觀病歷采用表格式病歷。傳染病報卡情況填寫在“其他”欄內。（6）診斷書寫要規范，診斷明確者寫診斷全稱，未明確者寫待查，并將考慮的可能診斷排列于后。六、病程記錄中由首班經治醫師書寫醫患溝通記錄，外傷清創縫合患者還應按要求書寫清創縫合記錄。會診者應有申請會診記錄和會診記錄。七、護理記錄單按護理書寫規范要求執行。3．急診病歷須經分診臺護統一鑒別分診到有關診室就診。7．急診病歷內容包括病歷封面、三測單、病案單、處方單、護理記錄單、化驗單、透視等檢查結果粘貼處等（統一為16開本，各項內容合計2030頁為宜）。9．急診病歷記錄由接診醫師于患者急診時完成。（2）留院觀察者，可以此做留觀記錄；如需住院者必須隨身攜帶。急診首診病歷可作為留觀病歷，不必另寫留觀病歷。3．急診值班醫師接到普通門診轉來留觀病例后，必須重新詢問病史，全面檢查，并提出初步診斷，寫出留觀處方。6．留觀病例最后轉歸（如住院、回家、死亡）應有記錄。【格式】 急診病歷首診記錄：急診科別、就診時間（年、月、日、時、分）主訴 現病史既往史（包括個人史、家庭史、女性還要包括月經、生育史等）：要求簡明記錄與本次有關的內容。體格檢查：T、P、R、BP。初步診斷：（詳見處方）醫師簽名：【示例】 急診病歷外科急診：:00 轉移性右下腹疼痛4小時。體格檢查：T ℃,P 120次/min，R 18次/min，BP100/70mmHg，痛苦面容，無氣促及發紺，雙肺無啰音，心率120次/min，腹平，呼吸運動無明顯受限，右下腹局限性肌緊張，麥氏點中度壓痛和反跳痛，未觸及包塊，腸鳴音正常。醫師簽名： 急診留觀病歷分診科別（外科）就診時間：:30 因上腹部持續脹痛3小時于1994年4月20日14：30急診扶送入院。既往體健，無類似上腹疼痛史。5．密切觀察血壓、脈搏及腹痛變化。109/L,L 。(二)、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。主訴、現病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫師書寫簽字。,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。(四)、住院病歷的書寫要求:,內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等,由醫師書寫簽字。主治醫師應審查修正并簽字。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。