xx醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案（5篇模版）-預覽頁

　

【正文】 醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理第一責任人，領導醫(yī)療質量與安全管理工作。（四）科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量與安全管理工作。（七）結合國家衛(wèi)計委“二級甲等綜合醫(yī)院評審標準”質量與安全管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質量與安全管理。二、總體目標實行全面質量與安全管理和全程質量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、和部份院外醫(yī)療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量控制指標進行檢查、評價，對存在的安全隱患提出指導性意見和改進要求。（二）醫(yī)務科質量與安全控制辦公室醫(yī)務科質量與安全控制辦公室由醫(yī)務科科長兼辦公室主任，醫(yī)務科相關工作人員為成員，其職責如下：服從醫(yī)院主管院長和醫(yī)療質量與安全管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。在質控過程中，特別強調 十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質量與安全控制的正確實施。服務臨床一線，醫(yī)務科、護理部、辦公室、后勤科、設備科等科室要深入到各臨床科室，服務到臨床一線。住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內再住院例數(shù)、住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期重返手術例數(shù)、麻醉指標、手術后并發(fā)癥與患者安全指標（2017年大部分數(shù)據(jù)已經(jīng)能查出）（2）、單病種（特定病種）質量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍術期預防感染”七項單病種（特定病種）（3）、重癥醫(yī)學等特殊科室的監(jiān)測指標（4）、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標（5）、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標1科室質量管理人員要接受質量管理培訓并能運用質量管理方法與工具進行質量改進（質量管理小組人員）貴溪市人民醫(yī)院質控科制貴溪市 人 民 醫(yī) 院THE PEOPLESHOSPITAL OF GUIXI有控制“非計劃再次手術”的管理制度與流程圍手術期管理制度、手術部位標識制度與流程定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢的記錄1定期開展手術質量評價（非計劃再次手術與手術并發(fā)癥的監(jiān)測、分析、反饋、改進）1把“非計劃再次手術”作為手術醫(yī)師資格評價再評價，授權再授權的重要依據(jù)（七）、抗菌藥物管理：抗菌藥物臨床應用指導原則抗感染藥物臨床應用指南江西省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范抗菌藥物合理使用記錄XXX科抗菌藥物合理使用管理小組抗菌藥物合理使用管理小組工作職責XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物使用管理小組活動記錄每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計分析、評價1抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書 12院文及責任狀及科內控制措施1抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷1藥物不良反應登記表貴溪市人民醫(yī)院質量管理組織： ①醫(yī)療質量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關質量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。④各組織協(xié)作，推進質量與安全管理改進，效果明顯。④分析質量評價工作的結果。②有考核體系及流程、有考核記錄。②重點部門：急診室、手術室、血透室、內窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。（定期修訂及更新）③醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。“三基”培訓與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%合格率≥95%報告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風險管理方案（包括醫(yī)療風險識別、評估、分析處理和監(jiān)控等）。⑤醫(yī)院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理。院領導與職能部門管理人員的培訓與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術工具，用12種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現(xiàn)成效。②統(tǒng)計數(shù)據(jù)項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術期管理與手術分級管理；D各類手術與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。有多部門及科室間協(xié)調機制，指定部門負責上述工作。統(tǒng)計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥、住院費用、藥品費用。④每季度對相關信息進行匯總與分析。一、實施依據(jù)：衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評價標準及實施細則》（2012版）衛(wèi)生部“三好一滿意”服務要求。健全醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系和質控網(wǎng)絡，強化職能科室及醫(yī)療質量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。：醫(yī)療質量管理、醫(yī)學倫理、藥事管理與藥物治療、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、護理質量管理、醫(yī)學設備管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損害處臵預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄?？浦魅谓M織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。檢查標準4:麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十五項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰其分工。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質控辦、醫(yī)務科不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)定住院病人三日內由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極準備手術。改進措施：（1）重點做好門診網(wǎng)絡和設備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。檢查標準2:有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。（3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥40% 改進措施：（1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。檢查標準4:建立門診質控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質量監(jiān)控措施。改進措施：（1）建立門診醫(yī)療質量安全管理質控組織。檢查標準5:制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力?？己朔椒ǎ海?）開設糖尿病、高血壓、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務。（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。改進措施：（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。（2）專業(yè)隊伍相對固定，急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，固定的急診護士不少于在崗護士的60%?？己朔椒ǎ嚎剖屹|控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。改進措施：（1）急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)。檢查標準4：加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質控小組定期檢查執(zhí)行情況?？己朔椒ǎ嘿|控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。改進措施：（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育。（8）急診處方嚴格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”。（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務。改進措施：（1）加強重癥監(jiān)護病房能力建設，做到布局合理，床位設臵和人力資源配臵專業(yè)化、合理化。檢查標準3：醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平?？己朔椒ǎ嚎礃藴?、制度文件，查看運行病歷，檢查執(zhí)行標準和制度的情況。進一步完善“危重程度評分”的記載。改進措施：（1）嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應急預案。（4）對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留臵導尿管所致感染制定預防控制措施，實行監(jiān)控。（2）加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質控員履行職責，重點質控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利的記錄。（2）嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應的控制措施。考核方法：查看相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案；預防和控制傳染病的措施。（2）根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。便器、痰孟等用2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h。（8）嚴格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。檢查標準3：有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報?？己朔椒ǎ翰榭纯剖议_展傳染病防治知識和技能的培訓的計劃和考核記錄。（七）臨床檢驗質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定。（5）嚴格執(zhí)行《江蘇省醫(yī)院檢驗科建設與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄。（9）有完善的規(guī)章制度及質量保證體系?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝臵，配備個人防護用具、消毒用品及設備。特殊實驗室取得審批許可。檢查標準4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。（3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。（6）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。（2）各實驗室有失控記錄和失控處理程序。檢查標準6：檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。不使用未經(jīng)批準的設備與試劑。（4）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設備與試劑并做好記錄。（2）建立客戶滿意度調查制度，各實驗室要求不得低于90%。（6）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。加強梯隊建設，促進人員結構合理化。檢查標準2：建立并執(zhí)行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。（4）加強病理報告發(fā)送制度的落實，認真做好簽收工作。（7）科室質控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務，提高醫(yī)院病理診斷能力。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質量指標。安臵空調等排風設施、消毒設備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全?？己朔椒ǎ号浜峡蛻舴詹?，定期、隨機對門診、病房手術病人和手術科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質量及服務滿意度調查表，并反饋給病理科?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務知識的學習，建立員工培訓及教育檔案?？己朔椒ǎ簷z查專業(yè)設臵、設施服務情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學影像專業(yè)服務清單。考核方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責，質量控制標準文件；質量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護人員學習、培訓和考核檔案。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術病理診斷對照分析。（2）定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務技能的培訓和考核。檢查標準5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。（2）加強醫(yī)學影像專業(yè)人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務滿意度不斷提高。（2）認真組織藥學人員學習相關法律、法規(guī)和規(guī)范。（5）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。（2）門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務并記錄合理用