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【正文】 、 Ⅱ 176。 分兩型 莫氏 Ⅰ 型 Ⅱ 型 Ⅰ 型進行性延長 直至一 次不能下傳 Ⅱ 型間歇出現傳導阻滯Ⅲ 176。 AVB Ⅱ 176。 AVB PR Ⅱ 176。 阿托品 異丙腎 (AMI慎 ) 起搏 第三章 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 簡稱 冠心病 缺血性心臟病 冠脈狹窄 阻塞 痙攣 心肌缺血 壞死 【 分型 】 WHO 現趨于分為： (ACS)： ① 不穩定性心絞痛 (UA) ② 非 ST段抬高心肌梗死 (NSTEMI) ③ ST段抬高心肌梗死 (STEMI) 或 慢性缺血綜合癥 ▲ 第一節 心絞痛 ◇ 穩定型心絞痛 穩定斑塊 狹窄 【 病機 】 冠脈血液供需矛盾 缺氧 代謝產物 乳酸 丙酮酸 【 臨床表現 】 典型特征 胸骨體中段或上段之后 左肩 左臂 無名指 小指頸 咽 下頜部 壓迫發悶緊迫感 勞力 激動 飽食 早晨 3~5分 休息 硝酸甘油 【 實驗室及輔查 】 ST段移位 T波倒 置 運動試驗 (平板 ) Holter CT MRI 【 診斷鑒別診斷 】 主狹主閉 風濕冠脈炎 肥厚心肌病 【治療】 一、發作時治療 (一 )休息 (二 )藥物 硝酸酯 ~ 含化 5~10mg 含化 二 .緩解期 教育飲食煙酒 (一 )藥物 硝酸異山梨酯 長效硝酸甘油 (二 )介入 (三 )手術旁路移植 ◇ 不穩定型心絞痛 穩定型之外 變異型 不穩定斑塊 危險 【 病機 】 斑塊出血 纖維帽 裂隙 血小板聚集 冠脈痙攣 【 臨床表現 】 與穩定型相似 但具以下特點之一 : 1M 加重 2.1M新發 較輕負荷誘發 輕微活動 誘發 ST↑ 即變異型 UA和 NSTEMI 同屬 非 ST段抬高的 ACS 兩者區別 : 主要依據 心肌壞死標記物 【防治】難預料 監測 留觀 臥床 監測 給氧 嗎啡 復查 心肌壞死標記物 硝酸酯 βRB CCB 變異型首選 CCB 阿司匹林 肝素 重要 手術 旁路 ▲ 第二節 心肌梗死 血供急劇減少或中斷 嚴重 持久 急性缺血 →心肌壞死 【病因病機】 冠 A粥樣硬化 痙攣 狹窄 血供不足未充分 建立 血供急劇減少或中斷 嚴重而持久急性缺血 1h 不穩定版塊破潰 出血 血栓 痙攣 誘因： 6~12時交感 N↑ BP↑ 手術 嚴重心律紊亂 AMI→ 休克 HF 心律紊亂 【 病理 】 一、冠狀動脈病變 血栓 痙攣 左室前壁 心尖 下側壁 前間隔 左室隔面 后間隔 右室 竇房結 房室結 左室高側壁 隔面 左房 房室結 左室廣泛 二、心肌病變 1h 凝固性壞死 STEMI 較大面積 全層 Q波 NSTEMI 小范圍 未全層 AMI→ 心臟破裂 室壁瘤 1~2W 纖維化 6~8W 斑痕愈合陳舊性 (old) 【 病理生理 】 HF BP↓ 休克 心律失常 AMI泵衰竭 Killip分級 Ⅰ 級 尚無 HF Ⅱ 級 有左心衰 肺啰音50%肺野 Ⅲ 級 急性肺水腫 Ⅳ 級 心源性休克 心室重塑 肥大 形態改變 梗死節段心肌變薄 【 臨床表現 】 一、先兆 乏力 胸部不適 心悸 氣急 煩躁 心絞痛 二、癥狀 最先 清晨 30分 休息 硝酸甘油不能緩解 煩躁不安 出汗 恐懼 瀕死感 少數無疼痛 休克 HF 上腹痛 下頜 頸部 背部 發燒 HR↑ WBC↑ESR↑ 惡心 嘔吐上腹脹痛 75%~95% 1~2d 24h最多 室早室顫 5. BP↓休克 常見 1W 左心衰幾天內 右室梗死 右心衰伴 BP↓ 三 .體征 增大 HR↑ BP↓ 【 實驗室及輔查 】 一 .ECG特征性動態性改變 呈弓背向上型 與 T波形成 單相曲線 Q波 (病理性 ) (起病數小時內 高大兩肢不對稱的 T波 ) NSTEMI ①無 Q波 ST段普遍壓低 或對稱性 T波倒置 ② 無病理性 Q波 也無 ST段 改變 僅有 T波倒置 AMI定位與范圍 二、核素 三、 UCG 四、實驗室檢查 ↑ ESR↑ CRP↑ 1). 肌紅蛋白 2h↑ 2). 肌鈣蛋白 I(cTnI) 或 T(cTnT) 3h↑ 3). CKMB 4h↑ 【診斷鑒別診斷】典型表現 特征性 ECG 壞死標記物 鑒別 心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞 急腹癥 主動脈夾層 【 并發癥 】 心包炎 胸膜炎 肺炎 【 治療 】 一、 STEMI (一 )一般治療 (二 )藥物 100mg im 100mg iv 500~1000mg ivgtt 胺碘酮 150mg iv 600mg ivgtt 5~10mg+100ml ivgtt 300mg ST PO (三 )再灌注心肌 1. 介入 (PCI) (90分 ): PTCA 支架 2. 溶栓 (30分 )： ① .尿激酶 (UK) 150~200萬 U ivgtt 30’ ② .鏈激酶 (SK) 150萬 U ivgtt60’ ③ .重組組織型 纖維蛋白 溶酶原激活劑 (rtPA) 100mg 90’ ivgtt 先 15mg iv 50mg ivgtt 30’ 35mg ivgtt 60’ 3. CABG（冠脈搭橋） (四 )對癥處理 起搏器 擴容 多巴胺 多巴酚丁胺 間羥胺 硝酸甘油 主動脈內氣囊反搏 PCI 3. HF 24h 禁洋地黃 擴容 多巴酚丁胺 不用利尿劑 臨時起搏 二、 NSTEMI 不溶栓 阿司匹林 肝素 (低分子量 ) 中高危 首選介入 其余同上 ? 附： PCI適應癥： ? 溶栓的適應癥： 第四章 高血壓 ▲ 第一節 原發性高血壓 簡稱高血壓 影響心腦腎 【 血壓分類 】 JNC7標準 (mmHg) 類別 收縮壓 舒張壓 正常血壓 120 和 80 高血壓前狀態 120~139或 80~89 1期高血壓 140~159或 90~99 2期高血壓 ≧ 160 或 ≧ 100 前兩類 有下述 強適應癥