三級中醫醫院評審標準實施細則(x年版)doc-免費閱讀

　　

【正文】 1，定期評價質量，促進持續改進。查閱相關資料，并抽查2名醫護人員。通過重癥醫學科與相關學科醫師聯合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。抽查5份運行病歷或歸檔病歷。（5分）、崗位職責和相關技術規范、操作規程。醫師人數不達標，；護理人員不達標。查閱相關資料，并實地考查。1，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。（），床位及人員配置（至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫師）合理，配備吸氧、無創血壓和血氧飽和度監測、呼吸機等必需設備及搶救用藥。無相關規范，不得分。1，制訂麻醉計劃。查閱相關資料。1，定期進行圍手術期質量與安全評價,有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”監測、原因分析、反饋、改進、控制體系。無相關制度，不得分；預防性抗菌藥物使用不規范。查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術病歷。無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內容、方式、時限等）不完善。（2分）。（2分），實行手術醫師資格準入制分級授權管理。無相關制度，或未通過環境評估，不得分。抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報告。1，開展圖像質量評價活動。科室無緊急意外搶救預案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。（6分），符合《放射診療管理規定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。1，按規定開展質量控制活動，并有記錄。查閱相關資料。查閱本年度人事檔案，并抽查評審近1年5份病理報告。1。1，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。資質不符合要求，；分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗。廢水的處置符合要求。2，按照行業規范，進行充分的個人防護。檢驗項目不符合衛生行政部門準入范圍，檢驗設備、試劑三證不齊全或不在有效期內，或校準品不符合法規規定的標準，不得分。1，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫院或具備資質的獨立的檢驗機構提供服務或多院聯合開展服務，但應簽署醫院之間的委托服務協議，有質量保證條款。查閱近1年相關資料，并抽查3份病歷。無預警機制和處置預案，不得分。對器官移植、三類醫療技術以及新技術、新項目的審核無工作記錄，或有違規擅自開展醫療技術案例，不得分。2二、醫療技術管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。（2分）查閱評審前3年相關資料。無報告制度、處理預案及工作流程，不得分。抽查5項“危急值”處理記錄，并現場追蹤考查。查閱相關資料，訪談2名不同科室的手術醫生。3“腕帶”作為識別患者身份標識。查閱相關資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。1，并按藥物臨床管理規范要求開展臨床試驗。有省級以上科研成果（專利數量、統計源期刊發表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）及與醫院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫護研人員比例（如每百名醫師、或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員等）的統計資料和統計分析。1，有繼續教育規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。師資不符合要求扣1分；設備設施不符合要求扣1分。1，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。無專門部門負責傳染病管理工作，；未定期監督檢查、總結分析，；門診、住院診療信息登記不完整。配餐、煎藥等相關服務。未公開醫療價格收費標準，；未公開基本醫療保障支付項目。建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規范、急危重癥優先診治的相關規定。秩序混亂。有保護患者的隱私設施和管理措施。農村基層培養衛生人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。6。3“治未病”干預服務（包括中醫健康教育和指導，中醫技術方法干預等）。4“治未病”服務。醫護人員配備不足6人，或中醫類別人員＜70%，或無副主任專業技術職務任職資格的醫師，不得分。查閱評審前3年相關資料，并抽查2項措施的落實情況。庭院建設未體現中醫藥文化，不得分，體現不充分，扣2分。查閱相關資料。診療行為不規范，每人扣2分；診療行為未體現中醫藥理論和技術方法的運用，每人扣2分。無發展戰略或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現不充分,。3。按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分85—90分，每人扣1分；80—85分，每人扣3分；低于80分，每人扣5分。8，體現辨證施護內容。無會議記錄，不得分；協調機制落實不到位，扣1分。3。實地考查，并抽查近3個月護理人員排班表。2第六章 中醫護理（60分）評價指標評價方法評分細則分值。查閱相關資料并抽查3份病歷。查閱相關資料。2。煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）不相適應，酌情扣分。（15分），嚴格煎藥的質量控制、監測工作。無飲片調劑制度和操作規范，不得分；未按規定審核或無復核簽字，（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，（最多扣2分）。查閱相關資料，并實地考查。2《醫院中藥飲片管理規范》。2。5（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。（22分）、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。2，開展以解決優勢病種難點問題和提高中醫臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作。查閱相關資料。未開展收集與整理工作，不得分。3。查閱上年度相關資料。未制定本科室中醫臨床路徑實施方案，不得分。6（每年至少一次）對優勢病種診療方案的實施情況和中醫臨床療效進行分析、總結和評價，中醫療效評價客觀、科學。查閱3個病種診療方案及其它相關資料。3，中醫臨床療效突出，居本專科收治病種前列。查閱相關資料。查閱評審前3年相關資料。中醫類別執業醫師占執業醫師的比例，每低于標準5個百分點，扣1分；學術帶頭人不符合要求，扣1分。查閱相關資料，實地考查。無醫療機構中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產，（最多扣3分）。實地考查，并抽查3個病區。8。用法正確。未實施中醫電子病歷，不得分；電子病歷系統不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；無電子病歷管理部門，扣2分；未配備專職人員扣2分；電子病歷內容不符合要求，每份病歷扣1分。理法方藥不一致。未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進措施，扣1分。3。未對中醫優勢病種的療效與特色進行定期分析、總結和評估，每個病種扣1分，總結、分析、評估不到位，酌情扣分（）；未對診療方案進行優化，每個病種扣1分，優化不符合要求，酌情扣分（）。4。查閱相關資料，并現場訪談住院醫師、主治醫師、副主任以上醫師各1人。開展中醫特色服務項目的數量未達到要求，每少1項。（25分）、病房、急診的設置、設施符合相關要求。每少1個科室，不得分。查閱相關資料，現場考核臨床科室非中醫類別執業醫師5人。查閱評審前3年相關資料，并抽查3名醫師的培訓檔案。3，制定師承教育計劃和具體措施。查閱相關資料，并抽查1項措施的落實情況。每低于標準5個百分點，扣1分。每低于標準10個百分點，扣1分。4≥60%。未開展中醫對口支援工作，不得分；未開展中醫適宜技術推廣工作，；未開展人員交流工作，工作不到位，酌情扣分（）。6,將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中。查閱評審前3年相關資料。醫院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優勢、中醫臨床療效、醫療質量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。3，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。查閱評審前3年相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。未制定發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統，分散在各種相關制度中），扣1分；已制定，未實施，扣1分。未納入院長目標責任制，扣1分；未納入醫院年度工作計劃，扣1分；無確定的對口支援單位，扣1分；無鼓勵措施，扣1分。75（含執業助理醫師）占執業醫師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫類別執業醫師。5（口腔科、麻醉科除外），中醫類別執業醫師占執業醫師總人數比例≥60%，同時應符合科室建設與管理指南的相關要求。院長不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（）。臨床科室負責人中應有具備高級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作10年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師，不符合要求，每個科室扣1分；科主任不符合要求，每個科室扣1分。5（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。查閱相關資料。查閱上年度相關資料。5第三章 臨床科室建設（165分）評價指標評價方法評分細則分值，合理設置臨床科室，科室命名規范。10 醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。不符合要求，每人扣1分。抽查5份討論病例。（20分）★，科室制定至少3個以上常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。未執行本科診療方案，每份病歷扣2分，部分執行，酌情扣分（）。（15分），并制定實施方案。無臨床路徑表單，；未執行臨床路徑或診療方案。4。處方格式及書寫不符合要求。4，符合聯合用藥原則。9，合理配置、應用中醫診療設備。查閱上年度醫院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫技術治療為主的科室的門診人次。2；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。每低于標準1個百分點。未按照《中醫醫院醫療設備配置標準》配備中醫診療設備，不得分；診療設備不能滿足臨床工作需要，扣2分。查閱上年度統計資料。工作計劃和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。2（可體現在年度工作計劃中）。研究課題未注重解決優勢病種中醫治療難點，每個病種扣1分。6★。5。抽查3份執行路徑病歷。未開展名老中醫學術經驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣1分；學術繼承人不明確，扣1分。未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的中醫診療方法應用于臨床，扣1分。3。（5分)，并有負責人與相應專兼職研究隊伍。（2分）查閱評審前3年相關資料。2≥100平方米；中成藥調劑室面積≥60平方米。1，應當有副主任中藥師以上專業技術職務任職資格的人員。5，并組織實施。查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質量驗收記錄或入庫清單。2，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差應在177。（7分）查閱相關資料，實地考查，并隨機抽查評審前1個月的處方。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。3。查閱相關資料，并實地考查。查閱相關資料，并實地考查。3。查閱相關資料。3★，科室開展中醫護理技術項目不少于2項。無制度，不得分；未體現中醫特色，扣1分；記錄不完整，扣1分。6，包括為患者提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。抽查2名護士現場考核（含1名護士長，原則上每個病區1人，共2個病區）。（6分）《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》及《中醫醫院中醫藥文化建設指南》等相關文件要求。查閱相關資料，并實地考查。3，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。查閱相關資料。3，開展中醫醫院環境形象體系建設。查閱相關資料。無“治未病”服務提供平臺，無明確區域劃分，或區域不足4個，不得分。服務規范和技術操作規范。未建立數據庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。（11分）“治未病”服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。未體現公益性，不得分。2二、醫院服務（15分）評審指標評審方法評審細則分值，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。未開展預約診療服務，無支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診的措施，未建立預約轉診服務，；無患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，；無急診患者收入院制度與流程，；未及時搶救危重患者并辦理入院手續。（3分）★、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。1，加強投訴管理。“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。無相關計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標識，不得分。1，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。院長是醫院應急管理的第一責任人。1，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。未開展各類突發事件預案應急演練，不得分；未開展突發大規模傳染病爆發的綜合演練。制定相關的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。無鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，扣1分；無科研經費支持及相應的科研條件與設