急診科臨床診療常規--技術操作規范(存儲版)

　　

【正文】 器上和血氣胸時應行X線檢查。，應用呼吸機。 嚴重休克時，不允許過多輔助檢查，只能依靠體檢胸腹穿刺導尿等簡便可行的診斷方法，迅速做出是否緊急剖胸剖腹或開顱的決定，不苛求準確定位診斷。腦損傷意識障礙或脊柱骨折使胸腹體征不能發現，顱內壓增高時對血壓脈搏的影響使胸腹腔內出血成假象，一旦血壓驟降往往來不及救治。按“邊治療邊診斷”的原則，應立即急診手術。有可疑胸傷時，無論何部位手術，全身麻醉前應作傷側胸腔引流，以防全身麻醉正壓呼吸致張力性氣胸。二、基礎生命支持（ABLS）患者取仰臥位，按照CABD的搶救順序進行搶救。D：電除顫： 單相波形電除顫：首次和系列電擊的能量為360J。氣管內給藥：氣管內給藥劑量為靜脈給要的12倍，并用生理鹽水或蒸餾水稀釋后，迅速從氣管插管噴入氣管內，必要時可每隔5～10min重復給藥。（4）多巴胺：用藥劑量2～4ug/kg/min時，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴張作用；劑量為5～10 ug/kg/min時，主要起β1和β2受體激動作用；劑量為10～20 ug/kg/min時，α受體激動效應占主要地位，體循環和內臟血管收縮。【禁忌癥】明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。放入牙墊于上下齒之間，退出喉鏡。插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏，呼吸驟停。其潮氣量受氣道阻力及肺順應性影響較大，但結構簡單，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情較輕的患者。近年來，廠家提供的低壓硅膠氣管導管，對聲帶、氣管粘膜損傷小，插管留管時間可相應延長。（4）呼吸時間比：根據病情為1：—3范圍內選擇、調節，心功能不全，血壓不穩定的患者，1：3為宜。嚴格無菌操作，加強患者營養等。呼吸機應有專人管理，定期維修、保養，使用前后，呼吸機的外部管道，呼吸活瓣，霧化裝置等一人一用一消毒。傷后8—12小時頭面部傷口和切割無污染的傷口。通過沖洗使受污染傷口轉為清潔傷口。通過上述方式，將受污染傷口變為新鮮傷口。清創自某一點開始，順序清理，無序操作一方面費時，另一方面增加污染機會，還可以隱藏死角，留下感染根源?！咀⒁馐马棥? 疑有骨折、金屬石塊異病例，清創前拍X線片以定位，但應在病情穩定后進行。有骨折者應予整復，有得要血管損傷應予修補或移植。有活動性出血用血管鉗夾住?！灸芰窟x擇】對心室顫動患者，選用360J（單相波除顫器）150J或200J（雙相波除顫器），對無脈室速可選用200J（單相波除顫器）或150J（雙相波除顫器）。使用呼吸機的患者應有專人監視、護理，按時填寫機械通氣治療記錄單。機械通氣中的護理。應定時測定動脈血PACO2以調節適合的通氣量，避免通氣過度。按病情需要選擇與患者氣道連接的方式：（1）密封口罩：適用于神志清楚，能合作，短時間使用機械通氣或做霧化治療的患者。【用品】機械通氣裝置有如下類型：定容型（容量轉換型）：能提供預定的潮氣量，通氣量穩定，氣道阻力及肺順應性影響小，適用于氣道阻力大，經常變動或無自主呼吸的危重患者。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L”形，用導管前端朱起會厭施行盲探插管。繼續推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會厭而顯露聲門。用法：150mg/10min，靜注，然后1mg/min持續靜滴6小時，每日不超過2g。（3）血管加壓素：直接刺激平滑肌受體，周圍血管收縮，主動脈舒張壓升高，血流再分配。，通常選肘靜脈。（判斷評價時間不超過10秒）B：呼吸支持：如呼吸道暢通，判斷病人呼吸已停止，應立即口對口或口對鼻人工呼吸。 術后均應入重癥監護病房全面監測和綜合治療，并應有完善的整體治療方案。 術前準備從簡。需緊急手術者，爭取傷后1小時內將傷員送上手術臺，或在急診手術室內九近緊急手術。12小時后未急診手術者，需注意對隱匿性損傷的追查，如胰十二指腸，心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主動脈瘤和實質臟器血腫等。多發傷的診療常規【診斷】 同一致傷因素造成兩個或兩個以上臟器或部位損傷，其中一種損傷可危及生命稱多發傷。給予嗎啡、哌替啶或巴比妥類藥物（顱腦傷禁用嗎啡）。四、輔助檢查對診斷與處理的實用性隨病種、檢查的敏感性與特異性而不同，必須根據病情選用。據報告，%最后以“原因不明腹痛”離開急診科。 10. 四肢 外觀、脈搏、腰大肌征、閉孔肌征、神經系統檢查。3. 五官檢查 黃疸、青光眼、咽炎、淋巴結腫大。⑸防治肺水腫、腦水腫和保肝治療，給抗生素類預防感染。 ②氯磷定： 輕度中毒：～，稀釋后緩慢靜脈注射，以后需要時2小時重復一次。 抗膽堿藥： ①阿托品： 輕度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小時一次。有機磷農藥中毒【診斷】 有機磷農藥接觸史；體征：①瞳孔縮??；②流涎、大汗口鼻嘖白沫；③可嗅到特殊大蒜味；④肌肉震顫或痙攣；⑤急性肺水腫；⑥暫時性血壓高；⑦心音速弱或心動過緩；⑧嚴重者昏迷、呼吸循環衰竭； 血膽堿酯酶活性70%。 ②5%葡萄糖500ml+安定50mg，靜滴。急性酒精中毒【診斷】有飲酒史；呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味；面紅、脈緩、惡心嘔吐、語無倫次，或激動不安，或昏睡。但不少毒物并無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴張，促使毒物被吸收。為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50％硫酸鎂50ml導瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。經消化道中毒者，如果毒物屬強酸、強堿類，則不宜洗胃。奧美拉唑40mg，每12小時一次，可靜脈推注或滴注。建立靜脈通道，補充血容量。嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門以下出血多表現為黑便。脫水時注意補鉀，液體量在1500～2500為宜，保證營養，注意水電解質和酸堿平衡。（5）病情危重者采用人工心臟起搏治療。Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室傳導阻滯【診斷要點】（1）心悸、氣短、頭暈及暈厥、Ⅲ度房室傳導阻滯可出現阿斯綜合癥。（2）有嚴重血流動力學障礙的室速須立即行同步直流電轉復（50～150J），恢復竇性心律后用藥物維持。（3）藥物治療無效是用同步直流電復律。心房顫動和心房撲動【診斷要點】 （1）有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時可伴有心衰?！炯本忍幚怼浚?）吸氧、鎮靜、心電監護。再灌注治療：（1）介入治療：PTCA；支架置入術。糾正心律失常： ①室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50～100mg，靜注，每5～10分鐘可重復50mg，直至發作終止或總量達300mg，繼以1～4mg/分的速度維持靜滴，無效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中靜注，5～10分中推完，20分鐘可重復一次，總量300mg。止痛：首選嗎啡5～10mg，肌注，胸痛緩解即刻停藥，靜注?！捐b別診斷】心絞痛：胸痛持續1～5分鐘或15分鐘內，疼痛發作頻繁，含服硝酸甘油可緩解，血壓或高或無顯著改變，無心肌壞死標記物，心電圖無改變或暫時性STT段和T波變化。心電圖改變（導聯描記）（1）ST段抬高型；①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。血管擴張劑：①硝普納：為動、靜脈血管擴張劑，～25ug/min滴入，維持收縮壓100mmHg左右。心界可擴大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。 原則保證PaO260mmHg,或SpO290%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。急性呼吸衰竭【臨床表現】 呼吸頻率、節律、幅度的改變。必要時可作靜脈切開，但輸液速度不宜過快，過多，以免誘發肺水腫。腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴散。補充血容量：快速補充等張液體，驗血型配同型血備用，失血量大者應補液與輸血雙管齊下。 出血性休克【診斷】一、臨床表現特點： 有原發病的相應病史和體征。因此制止活動性外出血，維持循環功能極為重要。（2） 循環功能：有無脈搏細速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象。（三） 緊急處理：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關鍵，在于急救人員能否進行正確和及時的現場搶救，急救人員應在快速、簡潔地了解患者的受傷時間、地點、原因及過程后，立即對頭部和全身情況的迅速認真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始急救。 開通顱腦損傷綠色通道：在患者到達急診科后20分鐘以內需完成以下任務：1． 接診護士：當病人到達急診科時，急診接診護士通過分診并初步對病情做出判斷，疑有腦疝形成時立即通知神經外科醫生，同時通知檢驗科、輸血科等有關科室。二、實驗室檢查和其他輔助檢查特點：血紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容在短期內急劇降低。神經系統癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。如心跳停止，立即進行胸外心臟按壓。血管活性藥物：間羥胺50～100mg，加入500ml液體中靜滴。 心動過速、周圍循環衰竭、心律失常、心搏停止。，改善潴留呼吸興奮劑、機械通氣?！炯本忍幚怼堪肱P位或坐位，下垂雙腿。洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者，首劑：～+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時2～～。 ②動態變化：a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱型，不出現Q波，ST段和T波數日或數周恢復；b：T波改變1～6月內恢復。急性肺動脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負荷急劇增加的表現，如發