乙型肝炎醫師規范化培訓(存儲版)

　　

【正文】 為一過性，隨肝炎的恢復而恢復。 ? 皮膚 ：過敏性紫癜等。 ? 其他 ?電解質紊亂和酸堿平衡失調 ?急性呼吸窘迫綜合征 ?低血糖 ?心血管和血流動力學異常 ?腦水腫 ?多器官功能衰竭 ㈣ 淤膽型肝炎 ? 脂溶性維生素缺乏癥 ? 膽汁性肝硬化 ? 乙型肝炎的診斷 1. 急性乙型肝炎： HBsAg滴度由高到低，消失后抗 HBs陽性或急性期抗 HBc IgM滴度高，抗 HBc IgG陰性或低水平者 2. 慢性乙型肝炎 ：血清 HBsAg、 HBV DNA和 HBeAg陽性，抗 HBe陰性，血清 ALT持續或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。 ? 可根據患者的應答和耐受情況適當調整劑量及療程；如治療 6個月仍無應答，可改用或聯合其他抗病毒藥物。 Buster et al. Gastroenterology 2023 Wong et al. Hepatology 2023 PEG干擾素治療后 HBeAg血清轉換持久 IFN抗病毒療效的預測因素 (1) 治療前 ALT水平較高； (2) HBV DNA 2?108 拷貝／ ml (3) 女性； (4) 病程短； (5) 非母嬰傳播； (6) 肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕； (7) 對治療的依從性好； (8) 無 HCV、 HDV或 HIV合并感染； (9) HBV基因 A型； (10) 治療 12周或 24周時，血清 HBV DNA不能檢。 ? 但療程應更長：在達到 HBV DNA低于檢測下限、ALT正常后，至少在鞏固 1年半（經過至少 3次復查，每次間隔 6個月 )仍保持不變、且總療程至少已達到 2年半者，可考慮停藥（ II）。 ? 因需要較長期治療，最好選用耐藥發生率低的核苷 (酸 ) 類似物治療，其停藥標準尚不明確。 ? 各個藥物的最佳監測時間點和判斷界值可能有所不同。 注意 : 無適應證不輕易開始抗病毒治療 ,但不能漏掉該抗病毒的治療的病人 !!! 核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療 (五條基本原則 ) ? 治療中密切監測、及時聯合治療 3 ?定期檢測 HBV DNA，以及時發現原發性無應答或病毒學突破。 ALT正常 但 HBV DNA陽性者 每 3個月檢測 1次 HBV DNA和 ALT，每 6個月進行 AFP和超聲顯像檢查；必要時應作肝組織學檢查。 人工肝支持系統治療的禁忌證 有嚴重活動性出血情況、出現 DIC者。 預 防 乙型肝炎的預防 ? 接種乙型肝炎疫苗是預防 HBV 感染的最有效方法。 ? 后者不如前者方便，但其保護率高于前者。 ? 靜夜四無鄰，荒居舊業貧。 2023年 4月 下午 4時 43分 :43April 1, 2023 ? 1行動出成果，工作出財富。 2023年 4月 1日星期六 下午 4時 43分 20秒 16:43: ? 1楚塞三湘接，荊門九派通。 16:43:2023:43:2023:43Saturday, April 1, 2023 ? 1知人者智，自知者明。 下午 4時 43分 20秒 下午 4時 43分 16:43: MOMODA POWERPOINT Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Fusce id urna blandit, eleifend nulla ac, fringilla purus. Nulla iaculis tempor felis ut cursus. 感 謝 您 的 下 載 觀 看 專家告訴 。 16:43:2023:43:2023:434/1/2023 4:43:20 PM ? 1越是沒有本領的就越加自命不凡。 16:43:2023:43:2023:43Saturday, April 1, 2023 ? 1不知香積寺，數里入云峰。 2023年 4月 1日星期六 下午 4時 43分 20秒 16:43: ? 1比不了得就不比，得不到的就不要。 ? 2．主動和被動免疫 如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗 HBs ≥10 mIU/ml 者，可不進行特殊處理。單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的保護率為 % ? 對 HBsAg 陽性母親的新生兒，應在出生后24 h 內盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，最好在出生后 12 h 內，劑量應≥100 IU，同時在不同部位接種 10 μg ~20μg 乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。 肝移植 ? 肝移植： 該技術治療終末期肝病基本成熟。 ? 目前的人工肝多數只能取代肝臟的部分功能，因此又被稱為人工肝支持系統 （ artificial liver support system， ALSS）， 簡稱人工肝。 核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療 (五條基本原則 ) ? 盡量避免單藥序貫治療 5 有臨床研究顯示，因對某一核苷（酸）類似物發生耐藥而先后改用其它核苷（酸）類藥物治療，可篩選出對多種核苷（酸）類耐藥的變異株。 4 Gane et .2023 Year 4 Year 2 Lamivudine1 0 20 40 60 80 Year 1 Year 3 耐藥發生率 (%) Entecavir (LAM耐藥 )3 Telbivudine4 Adefovir2 0% 2% 11% 18% 29% 5% 15% Entecavir (初治 )3 Year 5 24% 42% 53% 70% 65% % % % % 12% 20% 25% 40% 核苷（酸）類似物初治和經治患者 5年的耐藥率 ? 一旦發現耐藥，盡早給予救援治療 4 ? 嚴格掌握治療適應證 1 ? 謹慎選擇核苷（酸）類藥物 2 ? 治療中密切監測、及時聯合治療 3 ? 盡量避免單藥序貫治療 5 核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療 (五條基本原則 ) ? 嚴格掌握治療適應證 1 對于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續應答的患者，特別是當這些患者＜ 30歲時，應當盡量避免使用核苷（酸）類似物治療。 核苷 (酸 )類似物治療的相關問題： 預測療效和優化治療 ? 核苷（酸）類似物治療的路線圖概念（ roadmap） : 強調治療早期病毒學應答的重要性，并根據 HBV DNA監測 結果給予優化治療。51(2):41521. LAM單藥治療 HBeAg(+)初治慢乙肝患者的 cox回歸表明， HBeAg轉換或消失后鞏固治療時間大于 12月者 SVR明顯高小于 12月者 代償期乙型肝炎肝硬化患者 ? HBeAg陽性者的治療指征為 HBV DNA ≥104拷貝 /mL，HBeAg陰性者為 HBV DNA ≥103拷貝 /mL， ALT正常或升高。 ? 在達到 HBV DNA低于檢測下限、 ALT復常、HBeAg 血清學轉換后，再鞏固 至少 1年（經過至少兩次復查，每次間隔 6個月）仍保持不變、且總療程至少已達 2年者，可考慮停藥，但延長療程可減少復發。 84 Niederau C, et al. N Eng J Med 1996。 HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者 ? 普通 IFN? 3~5 MU，每周 3次或隔日 1次，皮下注射，一般療程為 6個月 (I)。患者可伴有血清抗 HBs、抗 HBe和 (或 ) 抗 HBc陽性。 ? 感染癥狀常不典型，血白細胞輕度增高。 ? 循環系統 ：心肌炎、結節性多動脈炎等。 ? 深度黃疸或發熱患者，尿中可出現蛋白質、紅細胞、白細胞或管型。 ?定量對于判斷病毒復制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。 ? HBV感染后可出現 HBsAg和抗 HBs同時陰性，即“ 窗口期 ”，此時 HBsAg已消失，抗 HBs仍未產生。 ? 肝纖維化指標 ? HA： 敏感性較高。 ?較易發展為肝衰竭，病死率較高，對胎兒有影響（早產、死胎、畸形）。 根據肝組織病理及臨床表現分為兩型 ?代償性肝硬化 ?早期肝硬化，屬 ChildPugh A級 ?無明顯肝功能衰竭表現 ?無腹水、肝性腦病或上消化道出血 ?失代償性肝硬化 ?中晚期肝硬化，屬 ChildPugh B、 C級 ?有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜ 35g/L，A/G＜ ，膽紅素＞ 35?mol/L，凝血酶原活動度＜ 60%。 ? 急性淤膽型肝炎 起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。 病因及誘因復雜 : 重疊感染、妊娠、 HBV前 C區突變、過度疲勞、飲酒、應用肝損藥物、合并細菌感染等。48:335352. 臨床表現 急性肝炎 ? 急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見，總病程 1～ 4個月 ? 黃疸前期（平均 5～ 7d）：發熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉氨酶水平升高 ? 黃疸期（ 2～ 6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉氨酶升高及血清膽紅素升高 ? 恢復期（ 1～ 2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復常 ? 急性無黃疸型肝炎 ?起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似。 ? 以散發為主，有家庭聚集現象，暴發僅見于輸血后肝炎和血液透析中心。環氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏對