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激發(fā)試驗(yàn)檢查知情同意書(存儲(chǔ)版)

2025-10-29 14:23上一頁面

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【正文】拔牙注意事項(xiàng)：,輕輕吐出,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng),如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診（阻生牙除外）上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。為直接接觸檢查，經(jīng)嚴(yán)格消毒處理，一般情況下不會(huì)出現(xiàn)交叉感染或疾病傳染。□掃描過程中被檢查者皮膚若直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，有可能會(huì)導(dǎo)致灼傷.、□MRI檢查時(shí)，由于射頻脈沖的作用，噪聲大，個(gè)別病人可能出現(xiàn)恐懼感，無法配合檢查，導(dǎo)致檢查失敗。且每次檢查所接受的輻射吸收劑量并不高。可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)：：皮疹，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致過敏性休克。受檢者申明和簽名：我已詳細(xì)閱讀了以上知情同意書，并理解了檢查的目的以及檢查的益處和風(fēng)險(xiǎn)。□裝有電子置入物（如心臟起搏器）因射頻場的干擾而發(fā)生動(dòng)能紊亂甚至失靈；體內(nèi)置入物（如支架）受磁場作用位置發(fā)生移位。特殊風(fēng)險(xiǎn)包括：食管胃腸穿孔、原有食道胃底靜脈血張、誘發(fā)大出血、急性心肌梗死；下頜關(guān)節(jié)脫臼；接受“無痛”胃鏡者麻醉意外等。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。受檢者簽名：受檢者親屬簽名：日期：年月日檢查醫(yī)生簽名：日期：年月日第五篇：知情同意書拔牙知情同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：診斷：在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患

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