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呼吸危重癥的鎮靜鎮痛(完整版)

2025-10-06 22:54上一頁面

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【正文】在可能性很重要，但普遍使用鎮痛劑并不必要。一、鎮痛談到ICU鎮靜治療，極其重要的首要是知曉充分鎮痛的必要性。不同疾病具有不同特點，同一疾病在病情不同階段具有不同的病理生理改變，一概而論的給予一種鎮靜目標，勢必違背患者的病理生理改變，必然帶來不利影響。病人如果得到充分的疼痛控制也許僅需要很少甚至不需要鎮靜劑。測量表分010范圍，分別定義“不痛”和“疼痛”的不同程度。危重病人的特異性因素應該考慮在內。這依賴于不同組織間的濃度梯度（如血液，脂肪組織，中樞神經系統受體）。鴉片使CO2反應曲線右移。然而，它的親脂性藥物代謝特性，也會導致脂肪組織沉積。這種作用可同時應用氯酮部分部分拮抗NMDA受體，調節疼痛高敏反應。大多數情況下，一個鎮痛劑和或一個鎮靜藥足以達到這些目標。應該注意到神經肌肉阻滯劑沒有遺忘的功能，如果使用肌松劑應該使用鎮靜劑避免清醒但卻肌松。在ICU鎮靜時使用的最常用的苯二氮卓類藥物為咪唑安定和勞拉西泮。因為勞拉西泮親脂弱，其起作用比咪唑安定慢。在ICU病人苯二氮卓類使用可引起譫妄高發生率。其作用機制還不很清楚，但有證據認為其通過神經遞質釋放，包括GABA，直接作用于腦組織。丙泊芬形成脂質乳狀，因此當病人接受持續輸注時，應該每37天監測甘油三酯。有幸的是，在成人丙泊芬輸注綜合癥的發生率很低。將來，需要進一步研究探討磷丙泊芬在ICU持續輸注的安全性及有效性。吸入性麻醉劑如異氟烷和七氟烷已經用于手術室許多年了，但還沒有廣泛用于ICU。SAS評分是基于RSS評分進一步意識躁動分層。例如，在一隨機控制試驗中評估ICU早期活動，每日完全中斷鎮靜早期物理治療。除了每日中斷鎮靜，其他的鎮靜方案也顯示了良好結果。一個加拿大的初步研究比較護士導向鎮靜同時每日喚醒方案與單獨鎮靜相比，結果顯示研究具有可行性與安全性。而兩組自拔管率卻沒有差異。鎮靜策略重要考量是機械通氣的短期轉歸獲益，但有時候也需考慮到ICU長期的影響。當然，所有的鎮痛、鎮靜劑均有不同程度的呼吸、循環抑制，需要嚴密監測。清醒病人也能在每日喚醒過程中參與康復，啟動物理治療，有助于在出院時功能恢復。為這到這個目的，對于直接參與治療的醫師及護士來說，教育病人、鎮靜評分及運用鎮靜方案是很必要的。有趣的是，一個澳大利亞的研究顯示程序化的鎮靜管理較常規方法并不改善預后。Brook等研究維持鎮痛鎮靜水平為RSS 3分與常規治療相比，研究顯示前者能縮短機械通氣時間，ICU時間以及住院時間。運用這些鎮靜評分指導用藥，有利于達到目標鎮靜水平及改善病人預后。NICS目的在于簡化易行，被證明較以前的評分工具有效。簡化的麻醉氣體保存裝置AnaConDa系統可接上ICU呼吸機作為拋棄式麻醉藥揮發器用。它同時有鎮靜及鎮痛作用，因此是ICU鎮靜潛在的理想藥物。它在體內代謝為活性藥物丙泊芬，母體藥物是水溶性的，分布容積小于丙泊芬。丙泊芬輸注綜合癥是一種副作用，表現來心動過緩和潛在心力衰竭，在代謝性酸中毒情況下出現心跳停博，橫紋肌溶解及高鉀血癥。同時丙泊芬極其快速的重新分布于外周組織，伴隨著高分布容積。勞拉西泮的溶解劑丙二醇可以引起毒性反應，這種情況罕見。在一直接比較勞拉西泮與咪唑安定的研究中，勞拉西泮鎮靜更充分，成本更劃算。咪唑安定比勞拉西泮通過血腦屏障更快，故更快得起作用（≤1 min）。有從外科病人

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