icu重癥患者監護常規(完整版)

　　

【正文】 根據引流管的類型，觀察并調整壓力，保證引流、治療效果。例如胸腔引流管的位置不能高于患者插管口的平面，腦室引流管有腦脊液引流時，常抬高引流管位置，切勿過高或過低，以免出現引流不暢或引流過度出現低顱壓、抽搐和繼發出血等。 （1）觀察病情變化：嚴密觀察血壓、脈搏、心率、呼吸、瞳孔、神志、尿量、大便顏色等變化，準確記錄出人量，及時發現出血、感染、管道阻塞、水電解質紊亂等征兆。觀察氣管導管（插管）氣囊有無漏氣，測量并記錄氣管插管在口（鼻腔）長度，避免人工氣道扭曲、折疊、滑l或接頭松脫，6．觀察患者呼吸困難情況是否改善，動態監測血氧飽和度和血氣分析。預設潮氣量(TV)6~8 mL/kg，頻率(RR) 16~20次／分，吸／呼比(I：E)1：2。 ⑥撥管后觀察患者有無呼吸困難、咳痰困難、聲嘶、咽喉痛等。 ③病情允許時頭稍后仰，左右變換頭位，避免頸部強直或咽喉部損傷。隨時評估濕化效果，即濕化滿意——痰液稀薄，能順利吸出或咳出；防止痰痂形成；聽診肺部無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸道通暢，患者Spo2無異常。 （1）口腔護理Bid，減少上呼吸道的致病菌，并及時檢查患者牙周感染或口腔疾病，給予及時處理。 適用于新生兒的搶救。 濕化后的氧氣經鼻導管進入呼吸道，適用于輕度缺氧者。8．晨、日間護理每日2次，尿道口護理每日2次，霧化吸人每日2~3次，翻身、拍背每2—4小時一次，加強肢體被動活動或協助主動運動。3．根據評估資料擬訂、修訂護理計劃，落實、評估各項護理措施，并在觀察記錄中反映出來。4．持續低流量給氧、面罩給氧或機械通氣。9．長期留置胃管、尿管的患者三周更換一次。鼻導管插入的深度為鼻尖到耳垂的2/3。氧流量需6~ l0L／min，每次打開孵箱后，應將氧流量加大至10~12L/min，持續3分鐘，以恢復箱內原來的氧濃度。（2）吸痰前后需洗手，根據需要選用封閉式吸痰或開放式吸痰。濕化過度——痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診呼吸道痰鳴音多；患者頻繁咳嗽、煩躁不安，人機對抗；可出現缺氧性紫紺、Sp02下降以及心率、血壓等改變。 ④保持牙墊、導管、固定的膠布清潔、干燥，及時清除口腔分泌物，做好口腔護理（見氣管插管患者口腔護理操作規程）。（7）氣管切開護理：①妥善固定導管，保持導管位置中立位，不前傾，不后仰。吸入氧濃度(F:O，)40%~60%。觀察患者雙肺呼吸音和胸廓動度，以了解患者有無肺不張、通氣不足或通氣過度。（2）觀察引流管是否通暢，引流液的量、性狀、色澤變化：每日認真觀察記錄引流液的性質、量、顏色變化，觀察是否與病情相符，發現異常及時與醫師聯系。如有多條引流管應做好標記，以便辨認。例如乳腺引流負壓吸引不能過大，否則引起傷口出血。做好口腔及受壓部位皮膚的清潔，定時活動肢體，預防褥瘡，保持皮膚完整性。（五）胃腸外營養監護營養液必須在層流室或層流工作臺配制，嚴格執行無菌技術和查對制度。（六）胃腸內營養監護1．按保留胃管、空腸造瘺管護理常規護理。6．首次管飼采用半濃度、小劑量，無不適后改為正常劑量濃度；經幽門后管飼最大速度不超過125mL/h。2．置管時記錄導管置入深度，管道妥善固定以防止過度牽拉、扭曲、折疊或脫落。三通和肝素帽3~5天更換一次，若三通和肝素帽內有血漬應立即更換。排除氣泡后及時接通液體，避免血液凝固。國產外接管每周更換1次，進口外接管可連續使用2月。(9)透析管的護理：避免過力牽拉透析管，防止管道扭曲、折疊。先用等滲透析液沖洗，再使用抗生素。 (4)透析過程中嚴密觀察神志和生命體征變化；嚴密觀察透析機運轉情況，管路是否通暢，有無透析反應，血液有無分層，血液顏色是否發黑，靜脈壓以及漏血監視器有無漏血報警等；嚴格無菌操作，預防感染。 (4)各種治療嚴格無菌操作，預防感染。觀察血凝狀況及濾出液的速度，以此調節肝素用量。鼻飼飲食溫度控制在30℃N 32℃或不能超過患者當時體溫。極少數復溫困難者，可適當使用熱水袋，必要時給予50%的葡萄糖液l00mL靜脈滴人或肌肉注射皮質激素。5．呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。12．預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰，注意口腔護理。2．采用面罩簡易呼吸囊接氧氣人工輔助呼吸的同時，立即準備氣管插管行人工呼吸機支持呼吸。2．及時清除血污物品，保持床單位整潔。禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。(2)保持呼吸道通暢，注意引流排痰。6．若患者意識清醒，應安慰患者，解除其恐懼心理。6．密切觀察患者皮膚溫度、色澤，有無出汗、蒼白、濕冷、花斑、紫紺等表現。8．注意觀察電解質、血常規、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。3．心電監護，密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓、瞳孔、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小量低于20mmHg、收縮壓降至低于90 mmHg以下或較前下降20~30mmHg、氧飽和度下降等表現。(4)避免過度勞累，避免劇烈咳嗽。11．床旁備齊急救用物，藥品：止血劑、強心劑、呼吸中樞興奮劑等。4．觀察咯血顏色和量，每小時尿量，準確記錄。4．心室纖顫立即配合醫師行電擊除顫。13．預防壓瘡：使用氣墊床骨突出部分加用海綿水墊，保持床單位清潔、平整。7．早期進行康復：保持肢體良好位，定期給予肢體被動活動與按摩。禁復溫過快發生復溫性休克。維持肛溫和鼻腔溫度在32℃~ 35℃，禁忌體溫忽高忽低。輕度過敏者，給予地塞米松2 mg—4 mg靜脈注射，重度過敏者，應立即停止治療，及時進行搶救處理。 4．血漿置換術。 3．持續動靜脈血液濾過。(1)全面了解患者情況，注意心、肝、肺、腎功能狀況，體內代謝紊亂程度，血壓、貧血、感染和出血情況等。發生透析管堵塞或引流不暢時，應根據臨床表現判斷原因，有透析