中國早期食管癌篩查及內鏡診治專家精講(完整版)

　　

【正文】 下早期食管癌的典型表現(xiàn)為局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病灶。斑塊型最多見，大局部為早期浸潤癌，癌細胞分化較好 。 早期食管癌及癌前病變的內鏡下分型及病變層次 ? :病變僅局限于上皮內 (EP)，未突破基底膜者，為 M1(原位癌 /重度異型增生 。 ? (AFI):對設備要求較高，檢出食管鱗狀上皮異型增生的敏感度和陽性預測值較低，目前臨床應用較少。 ? (2)甲苯胺藍染色 :因腫瘤細胞增殖活潑，富含核酸類物質，易被堿性染料甲苯胺藍染色。(2)糜爛灶，多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病灶 。 ? ，觀察頸段食管內腔較為困難，在退鏡至此處時，囑受檢者屏氣數(shù)秒，可使頸段食管良好擴張，便于觀察。 ? ，并向患者做好解釋工作，消除患者的恐懼感，囑其平靜呼吸、不要吞咽唾液，防止不必要的惡心反響。(6)具有食管癌的其他高危因素 (吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等 )。在我國，報警病癥并不能作為上消化道內鏡檢查必要性的決定因素。 第十一頁，共五十四頁。 ? (3)口腔衛(wèi)生因素： 第十頁，共五十四頁。發(fā)病率與死亡率性別差異：男女比例接近 2∶1 ；城鄉(xiāng)差異：農村比城市高約 ，年齡標化后二者差距超過 2倍。 ? 12．局部復發(fā) ： 指術后 6個月以上原切除部位以及周圍 1 cm內發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。鱗癌和腺癌根據(jù)其分化程度分為高分化、中分化和低分化。 二、定義和術語 ? 2．上皮內瘤變和異型增生： ? WHO腫瘤組織學分類 (2024年第 3版 )將上皮內瘤變的概念引入胃腸道癌前病變和早期癌的診斷，擬代替異型增生等名稱。 一、引言 ? 食管癌 (EC)是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，是臨床常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內食管癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中居第 8位，死亡率為第 6位。 二、定義和術語 ? 1．食管癌前疾病和癌前病變： ? 食管癌前疾病 :指與食管癌相關并有一定癌變率的良性疾病，包括慢性食管炎、 Barrett食管、食管白斑癥、食管憩室、賁門失緩和癥、反流性食管炎、各種原因導致的食管良性狹窄等。 ? 5．早期食管癌：目前國內較為公認的定義指病灶局限于黏膜層和黏膜下層，不伴有淋巴結轉移的食管癌。 ? 10．治愈性切除：切除標本的水平和垂直切緣均為陰性且無淋巴結轉移風險。 ? 我國食管癌發(fā)病的地區(qū)差異明顯，高發(fā)區(qū)與周邊的相對低發(fā)區(qū)形成鮮明比照，構成我國食管癌最典型的流行病學特征。 高溫食物、辛辣和油炸食品 亦可增加食管癌發(fā)生風險。 ? 3．家族史和遺傳易感性：我國食管癌高發(fā)地區(qū)存在明顯的家族聚集現(xiàn)象，可能與患者具有共同的遺傳背景有關，也可能因患者及家屬共同暴露于特定的環(huán)境因素所致。另外， 1%～ 4%的食管癌患者有吞服酸、堿等導致的食管腐蝕性損傷病史。(3)有上消化道病癥 。 第十五頁，共五十四頁。 六、內鏡精查 ? (二 )內鏡檢查過程 ? 1. 經口插鏡后，內鏡直視下從距門齒 16 cm開始緩慢循腔進鏡，仔細觀察每1 cm的食管黏膜狀態(tài)，注意黏膜色澤、光滑度、蠕動及內腔的形狀等，并完成后續(xù)對胃及十二指腸的檢查。同時，需保證每張圖片的清晰度。 第十九頁，共五十四頁。 ? (CLE):可將組織放大至 1 000倍，從微觀角度顯示細胞及亞細胞結構，在無需活檢的情況下即可從組織學層面區(qū)分病變與非病變區(qū)域，實現(xiàn) 光學活檢 的效果。 ? 0Ⅰ 型與 0Ⅱa 型病變的界限為隆起高度到達 mm(與張開活檢鉗單個鉗片的厚度 mm比較 )， 0Ⅲ 型與 0Ⅱc 型界限為凹陷深度達 mm(與活檢鉗單個鉗厚度的一半 mm比較 )。 早期食管癌及癌前病變的內鏡下分型及病變層次 ? : ? 黏膜內癌通常表現(xiàn)為 0Ⅱb 型、 0Ⅱa 型及 0Ⅱc 型，病灶外表光滑或呈規(guī)那么的小顆粒狀 . ? 黏膜下癌通常為 0Ⅰ 型及 0Ⅲ 型，病灶外表呈不規(guī)那么粗顆粒狀或凹凸不平小結節(jié)狀。黏膜活檢取材要求標本應足夠大，深度盡可能到達黏膜肌層。 第二十八頁，共五十四頁。IPCL VN型 :出現(xiàn)增粗明顯的新生腫瘤血管，原血管袢結構完全破壞。其在檢測食管癌遠處轉移方面具有明顯優(yōu)勢，但對早期食管癌的診斷價值有限，且檢查費用高，國內不將其作為術前評估的常規(guī)手段。 八、內鏡下切除治療 ? (1)定義 :EMR指內鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除，用于胃腸道表淺腫瘤診斷和治療的方法。 各國早期食管癌及癌前病變 EMR、ESD療效及并發(fā)癥 第三十五頁，共五十四頁。8D:病變周邊標記后 。④黏膜下剝離，使黏膜與固有肌層完全別離開，一次性完整切除病灶 。9B:窄帶成像放大觀察病變處乳頭內毛細血管袢分型為 Ⅳ 型 (井上晴洋分型 )。食管黏膜重度異型增生。術前判斷病變浸潤至黏膜下深層，患者拒絕或不適合外科手術者。如有必要，可加用黏膜保護劑。低分化或未分化癌 。 ? 出血發(fā)生率及危險因素 :國外文獻報道，食管 EMR相關出血率可達 2%, ESD術中出血常見，術后遲發(fā)性出血率缺乏 1%。術后患者出現(xiàn)前胸和頸部皮下氣腫，胸部平片或 CT發(fā)現(xiàn)縱隔氣體或查體見穿孔征象等，應考慮術后穿孔。內鏡下夾閉失敗或穿孔較大內鏡無法夾閉時，可能需要外科手術，以防病情進展。生物可降解支架因降解所致支架支撐力下降及移位等問題導致長期療效不理想。 ? :病變切除后應仔細檢查創(chuàng)面，必要時使用染色或電子染色內鏡進行觀察，發(fā)現(xiàn)病變殘留時應及時行再次處理，有利于降低復發(fā)率。環(huán)周型消融系統(tǒng)多應用于多發(fā)、延伸較長或環(huán)周病變的治療，治療過程包括記錄消融位置、測量食管內徑、置入消融導管進行消融等步驟，依據(jù)病變及第一次消融情況，可在去除已消融病變黏膜后行第二次消融 (具體步驟見圖 10)。10G:去除已消融的病變黏膜后的外觀 。 第五十頁，共五十四頁。在伴有異型增生的 Barrett食管治療中， RFA療效與 EMR相當，且具有更低的術后狹窄率。謝謝 第五十四頁，共五十四頁。 第五十二頁，共五十四頁。 十、早期食管腺癌 ? 食管腺癌 吸煙是食管腺癌的重要危險因素，但重度飲酒并非食管腺癌的危險因素。10I:第二次消融后遠端的黏膜外觀 第四十九頁，共五十四頁。 射頻消融術操作步驟 10A:食管鱗狀上皮重度異型增生，長約 4cm、近乎全周 。 ? :內鏡切除后 3個月、 6個月和 12個月各復查