冠心病穩(wěn)定型心絞痛診治--(完整版)

　　

【正文】 ,第十九頁，共五十八頁。,慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療 主要目的是:1 預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存。此病是由心肌一時(shí)供血缺乏引起。,冠心病診斷,IVRS 冠脈內(nèi)超聲， FFR 血流儲(chǔ)藏分?jǐn)?shù) 是評(píng)價(jià)冠脈缺血的重要手段〔“金標(biāo)準(zhǔn)〞〕，對(duì)指導(dǎo)臨界病變、多支病變、分叉病變等復(fù)雜病變的介入治療具有重要意義， OCT 光學(xué)相干斷層成像 粥樣斑塊的穩(wěn)定性 不規(guī)那么狹窄或功能性狹窄 血流儲(chǔ)藏情況 心電圖 靜息心電圖 負(fù)荷試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素負(fù)荷試驗(yàn)(心肌負(fù)荷顯像) 藥物負(fù)荷試驗(yàn),第十頁，共五十八頁。,冠心病診斷,胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素、疼痛的特點(diǎn)來估計(jì)冠心病的可能性，并依據(jù)病史、體格檢查、相關(guān)的無創(chuàng)檢查及有創(chuàng)檢查結(jié)果作出診斷 一、病史及體格檢查 易患因素 心絞痛特點(diǎn) (1)部位： (2)性質(zhì)： (3)誘因： (4)持續(xù)時(shí)間： (5)緩解方式：,第八頁，共五十八頁。 心絞痛也可發(fā)生在瓣膜病(尤其主動(dòng)脈瓣病變)、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢迸、嚴(yán)重貧血等患者。,冠心病穩(wěn)定型心絞痛診治,第一頁，共五十八頁。冠狀動(dòng)脈“正常“者也可由于冠狀動(dòng)脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。,冠心病診斷,二、根本實(shí)驗(yàn)室檢查 1 了解冠心病危險(xiǎn)因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDLC、LDLC及TG。,冠心病診斷,冠脈血管成像〔多排CT〕 陰性預(yù)測值較高 可以進(jìn)行血管鈣化評(píng)分。 〔4〕心力衰竭和心律失常型冠心病：如果通過檢查發(fā)現(xiàn)心臟增大，心力衰竭、心律失常，就稱為“心力衰竭和心律失常型冠心病〞。使穩(wěn)定型冠心病保持穩(wěn)定〔穩(wěn)定斑塊、減少急性冠脈事件、降低死亡率、延長生命〕 2 減輕病癥和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。,穩(wěn)定心絞痛的二級(jí)預(yù)防：防止不穩(wěn)定斑塊破裂，減少“穩(wěn)定〞CHD向ACS轉(zhuǎn)換,慢性CHD,ACS,門診,病房,大局部時(shí)間在 門診管理,均為冠狀動(dòng)脈粥樣 硬化性心臟病,階段表現(xiàn)為炎癥的 急性與慢性狀態(tài),PC I/ CABG術(shù)后,第二十頁，共五十八頁。,第二十四頁，共五十八頁。,第二十六頁，共五十八頁。,PCI：支架植入前后造影比照，LAD狹窄消失,第三十二頁，共五十八頁。,局限：,入選患者的代表性，PCI治療的完整性，藥物組 隨訪中32.6%轉(zhuǎn)入PCI組。技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的無高危冠狀 動(dòng)脈解剖情況的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)o,第四十二頁，共五十八頁。,血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療建議:,IIa類: (1)無LAD近段嚴(yán)重狹窄的1,美國心臟病學(xué)會(huì)〔ACC〕、美國心臟學(xué)會(huì)〔AHA〕與美國心肺血液研究所〔NHLBI〕聯(lián)合制定的?2022 ACC/AHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病〔ASCVD〕風(fēng)險(xiǎn)之血膽固醇治療指南?推薦,第四十九頁，共五十八頁。,頑固性心絞痛的非藥物治療,對(duì)于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛可試用以下治療方法: (1)外科激光血運(yùn)重建術(shù):目前己有6個(gè)關(guān)于外科激光血運(yùn)重建術(shù)的研究，多數(shù)研究均顯示該方法能改善患者的癥 狀，但機(jī)制尚有爭議。進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療的患者中間，如果能夠進(jìn)一步的再確認(rèn)有比較大范圍的心肌缺血，而且這些患者冠狀動(dòng)脈的病變是可以植入冠狀動(dòng)脈支架，可以對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行介入治療、可以搭橋手術(shù)。穩(wěn)定心絞痛的二級(jí)預(yù)防：防止不穩(wěn)定斑塊破裂，減少“穩(wěn)定〞CHD向ACS轉(zhuǎn)換。Medical therapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30。,56,穩(wěn)定型冠心病的治療策略——多靶點(diǎn) —— 生活方式改變是治療的基石 —— 標(biāo)準(zhǔn)藥物治療 優(yōu)化治療 —— PCI CABG 血運(yùn)重建,第五十六頁，共五十八頁。 (3)脊髓電刺激: 自1987年以來，脊髓電刺激用作慢性穩(wěn)定性心絞痛對(duì)藥物、介人及外科治療無效的一種止痛方法，一些小樣本的臨床研究顯示脊髓電刺激能改善患者的病癥且無明顯不良反響。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病10年風(fēng)險(xiǎn)7.5%的患者中，高強(qiáng)度他汀類藥物治療那么為合理選擇。 (3)功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)說明在日常活動(dòng)中頻繁發(fā)作缺血事件的患者行PCI或CABG(證據(jù)水平C)o,第四十五頁，共五十八頁。技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。,僅改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，缺乏直接的心肌保護(hù) 僅開通已有明顯狹窄的局部血管，未干預(yù)其余已發(fā)生病變的血管〔輕、中度冠狀動(dòng)脈病變〕 PCI圍術(shù)期心肌損傷 PCI術(shù)后血管再狹窄 微血管病變,PCI局限性分析,第三十八頁，共五十八頁。 對(duì)存在冠狀動(dòng)脈事件高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建,第三十三頁，共五十八頁。74:226–231.,第二十七頁，共五十八頁。 (5)合并高血壓的冠心病患