醫療保險風險分擔探討(完整版)

　　

【正文】 就業人員 非正規就業人員 家屬 農民及其家屬 商業醫療保險 職工基本醫療保險 醫療救助 合作醫療 城鎮 農村 收入 困難與問題 ? 人口老齡化 ? 經濟發展與就業問題 ? 醫療保險風險管理 ? 醫療服務配套改革 ? 多層次醫療保險的作用 人口老齡化 國 名 65歲以上人口比率的到達年份（年 ） 所需年數 （年） 7% 14% 日本 1970年 1995年 25年 美國 1945年 2020年 70年 英國 1930年 1980年 45年 德國 1930年 1975年 45年 法國 1865年 1995年 130年 瑞士 1890年 1975年 85年 上海市 1979年 2002年 21年 GDP增長與就業增長率關系 024681 01 21 41 61 9 8 0 8 9 年 9 0 9 5 年 9 8 年 9 9 年G D P 增 長 率就 業 增 長 率就 業 增 長 系 數年 增 長 崗 位經濟發展與就業問題 ? 經濟高增長，資本高投入不一定必然帶來較高的就業增長，也不會自動地轉化為就業機會擴大。 保險制度產生與發展 ? 近代保險事業是資本主義發展的產物 起源于 19世紀 80年代的德國 補償勞動者因工傷事故遭受的各種損失的制度 . ? 社會保險興起是現代保險制度發展的特征 醫療保險模式 ? 國家保健醫療型 —— 英國模式 ? 社會醫療保險型 —— 德國、日本模式 ? 商業醫療保險型 —— 美國 ? 保健儲蓄計劃型 —— 新加坡 社會醫療保險是社會保障的重要組成部分 公共衛生社會福利（全體公民）基本醫療保險工傷保險生育保險社會保險（工薪職工）醫療救助社會救助（貧困人群、老人）我國社會健康保障體系醫療保險風險分擔 2 醫療保險風險分擔對象 ? 參保者 ? 保險方 ? 服務提供方 醫療保險風險分擔方式 按比例分擔 參保者的支付方式 起付線 最高限額 （ 封頂線 ） 醫療保險費用 支付方式 后付制：按項目支付 總額預付制 保險方的支付方式 預付制 按住院日 、 病人數支付 按病種支付 一體化制 （ HMO） 醫療保險費用支付方式 ? 按服務項目付費 (fee for services) ? 固定費率（每天、每例） ? 按病種付費 (disgnosisrelated grouping, DRGs) ? 按人頭付費 (capitation) ? 總額預算 (global budgets) 服務提供者的風險水平 無風險 高風險 按服務 固定費率 按病種 按人頭付費 總額 項目 預算制 付費 病人就醫對服務提供者的激勵 低激勵 高激勵 總額預算 按人頭 按病種 固定費率 按服務項目 亞洲地區支付情況 按項目 固定費率 按病種 按人頭 總額預算 中國 臺灣 韓國 泰國 泰國 日本 香港 韓國 傳統醫療保險與管理式醫療比較 3 管理式醫療概念 大致定義 ： ? 把醫療服務的提供與醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統 ? 這種系統的醫療服務對象是加入該系統的成員 。 全國平均每一診療人次的醫藥費用 01 02 03 04 05 06 07 08 09 01 0 01 9 9 0 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1醫 療 費 用藥 費年 份 元 62% 60% % % % 全國平均每個住院者的醫藥費用 05 0 01 0 0 01 5 0 02 0 0 02 5 0 03 0 0 03 5 0 01 9 9 0 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1醫 療 費 用藥 費年 份 元 55% % % % % 衛生總費用與衛生事業費支出率 4 . 9