機械行業典型事故分析(完整版)

　　

【正文】 的聯軸節掛住褲腳口摔倒在地。二、危險作業不當心，用手操作招厄運一些機械作業的危險性是很 大的，但一些使用這些機械的人員，對此并不重視，尤其是工作時間長了，更不把危險當回事，操作規程和要求拋在腦后，想怎么干，就怎么干。手是我們身體很重要的一部分，我們的很多安全生產操作的條文，都是用曾經流過血的手寫成的。時時注意安全，處處預防事故。在生產工作場所，我們不能像在平時休息那樣，穿自己喜歡穿的服裝。從上面的例子我們應該懂得，勞保用品也不能隨便使用，并且在旋轉機械附近，我們身上的衣服等物一定要收拾 利索。在實際操作中，有的人為圖一時方便，擅自拆除了自以為有礙作業的安全裝置；更有一些職工，工作起來，就把“安全”二字忘得干干凈凈。但朱某腿部已嚴重擦傷。例如下面的這個案例，就是因為不把危險當回事，用手代替應該用工具完成的工作，而導致的不幸事件。愛護自己的雙手就是愛護自己的生命。在生產作業現場，我們都要有“眼觀六路，耳聽八方”的警惕性，不論是在操作的時候，還是在暫時空閑，想休息的時候，都要牢記安全第一，做到不傷害自己，不被別人傷害，千萬不能習慣成自然地去做一些不安全的行為。忽視它的作用，從某種意義上來講，也就是忽視了你自己的生命。一名擋車女工沒有遵守廠里的規定，把頭巾圍到領子里上崗作業，當她接線時，紗巾的末端嵌人平時沒有注意的梳毛機軸承細縫里，紗巾被絞，該女工的脖子被猛地勒在紡紗機上，雖立即停機，但該女工還是失去了寶貴的生命。GB/T3811《起重機設計規范》、GB6067《起重機械安全規程》、GB/《冶金起重機技術條件 通用要求》、JB/《冶金起重機技術條件 鑄造起重機》以及《起重機械監督檢驗規程》對鑄造用起重機都有具體要求。2005年10月，我們在武穴市某廠的鑄造車間檢驗時，就發現使用的是普通的電動葫蘆單梁起重機，并且電動葫蘆的行走小車車輪輪緣與工字鋼的間隙嚴重超標，如果不及時發現并整改，極有可能發生電動葫蘆連同它吊起的鋼水包一起墜落的嚴重事故，造成人員傷亡。在滅火搶險中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受傷。約1分鐘后，5號罐噴濺的油火又先后點燃了3號、2號和l號油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個老罐區陷入一片火海。18時左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。青島市全力投入滅火戰斗，黨政軍民一萬余人全力以赴搶險救災，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊及部分企業消防隊，共出動消防干警1000多人，消防車147輛。事故發生后，4號、5號兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，1號、2號、3號拱頂金屬油罐燒塌，給現場勘察，分析事故原因帶來很大困難。根據是：(1)8月12日9時55分左右，有6人從不同地點目擊，5號油罐起火前，在該區域有對地雷擊。(5)5號油罐自8月12日凌晨2時起到9時55分起火時，一直在進油，共輸入1．5萬立方米原油。但1983年以來，國家有關部門先后下達指標和投資，使黃島儲油規模達到出事前的76萬立方米，從而形成油庫區相連、罐群密集的布局。透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。經測量一個大火燒過的壓固點，電阻值高達1．56歐姆，遠遠大于0．03歐姆規定值。油庫原有35名消防隊員，其中24人為農民臨時合同工，由于缺乏必要的培訓，技術素質差，在7月12日有12人自行離庫返鄉，致使油庫消防人員嚴重缺編。青島市公安局十幾年來曾4次下達火險隱盅通知書，要求限期整改，停用中間的2號罐。切不可只顧生產，不要安全。對隨時可能發生的重大爆炸火災事故，增強應變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預案，提高事故應急能力。事故造成的直接經濟損失超過2億元。這些危險品處于持續被加熱狀態l小時左右，于14時27分，7號連體倉發生第二次爆炸。報警人危險品倉庫保安隊員王艷軍自述他13點10分左右發現火情，先撥火警電話沒撥通即就近找一名司機開車到筍崗中隊報警，約10公里路程需開車10分鐘。其中過硫酸銨、高錳酸鉀等爆炸威力較弱，而多孔硝酸銨在高溫或足夠的起爆能量的作用下爆炸威力較強，常被用來制造工業炸藥。事故現場勘察發現了這堆殘留物。7．2．2．7 火災爆炸的蔓延和擴大4號倉硝酸銨爆炸后，引燃了庫區多種可燃物質，庫區空氣溫度升高，使多種化學危險品處于被持續加熱狀態。當時是偏南風，處于下風向的東北部區域受害較重，受災面積也較大；地處上風向的液化石油氣站雖然距爆炸中心僅200米，但由于風向有利，在消防干警、武警官兵及時奮力保護下幸免受災，否則后果不堪設想。可行性研究報告中稱，清六平倉的地理位置適合作危險品儲存倉庫，并將干雜貨平倉說成是按照有關規定根據化學危險物品的種類、性能，設置了相應的通風、防火、防毒、防爆、報警、調溫、防潮、避雷、防靜電等安全設施的危險物品倉庫。1990年10月7日，深圳市公安局發了《廣東省爆炸物品儲存許可證》；1990年11月6日，深圳市公安局發了《廣東省劇毒物品儲存許可證》；1990年11月7日，深圳市公安局發了《深圳市爆炸品、危險品接卸中轉許可證》。上述有關部門違反了《中華人民共和國消防條例》和《中華人民共和國消防條例實施細則》。同時還存在滅火方法不同的化學危險品同庫存放的現象。7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析7．3．1事故經過1993年10月21日下牛3點鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區操作工黃詠華在開啟310號10000ms汽油罐出口閥作循環調合時，誤開了311號100000m。有很多問題需要出示明確的科學依據，如310和311號油罐內的油品發生了怎么樣的移位變化?爆炸燃燒共損耗多少汽油?油料的燃燒量怎樣分布?引爆原因究竟是手扶拖拉機排氣管還是人體靜電等等。C310號油罐在爆炸前處于自循環狀態，油位既不應該增加，也不應該減少；311號油罐在爆炸前處于靜止狀態，液位不應變化，也不應和任何罐有油量關系。在31 O號罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時向罐內墊水和向304號罐壓油78．984t，火災后滯留在310號罐內的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。計算得G1=24．439t。7．3．2．3確定爆炸著火源310號罐汽油冒頂擴散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。這是因為：當時的空氣濕度為7075％，在這種氣象條件下產生靜電的可能性極小；汽油大量從罐頂漫溢飄散，油罐中心區濃度非常之大，滕道月跑動關閉閥門之處濃度會超過爆炸上限；爆炸發生后，同伴找到滕道月時，他嚴重燒傷，身上衣服燒光，頭發燒焦，但還在慢慢行動，嘴中不停地講話，后雖在送往醫院途中死亡，但顯然他沒有處于爆炸中心。事故的具體過程是：(1)311罐收滿油后，理應關閉罐根閥封罐，但這個崗位不關閉油罐的罐根閥進行封罐已成慣例，致使在循環線上開錯閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。(8)防火堤內的排水明溝出罐區沒有按規定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發出通報，并責成其將整改情況在9月30日前報市防火委員會，但該廠仍未重視。這樣，消除和減少生產事故，所表現的是必然從生產過程的各個環節入手，運用科學的方法，超前管理，系統防范，做好生產的本質安全基礎工作。事故發生后，有關部門先后組織了三個專家組對事故原因進行調查，歷時3年半，終于在2000年12月15日，國家經貿委對北京東方化工廠“9r7’6為了判定可燃氣體的來源，對當時罐區情況進行了分析：（1）在18個常壓立式罐內，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調質油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在內的8種可燃物料；（2）在13個高壓球罐內裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳四、碳五、丙烷、混合 碳四在內的6種可燃物料；‘（3）約在20時30分左右，當班工人正將鐵路上的45節車皮輕柴油卸入常壓罐區。這是因為他們離開現場后還進行了呼吸，已將吸人的可燃氣體排出體外。上述證據清楚地表明：6月27日20時工人接班后，由于通向輕柴油罐區的總閥和通向石腦油罐區的總閥分別處于錯關與錯開狀態，因此，使本應卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導致大量的石腦油“冒頂”溢出。批復指出：經過調查取證、計算機模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經油泵往儲罐卸輕柴油時，由于操作工開錯閥門，使輕柴油進入了滿載的石腦油A罐，導致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴散過程中遇到明火，產生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區內乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。由于死于事故現場的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經證實是經乙烯罐區到石腦油罐區遇難的)，并對死者肺部取樣進行微量化學分析，證實含有石腦油成份而沒有乙烯，說明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。國家經貿委的批復指出：實事求是、科學地分析事故原因，是總結經驗教訓、舉一反三的重要前提。因此，事故調查工作有時會遇到阻力，受到干擾，難以及時地做出科學、客觀、公正的結論。科學而嚴密的安全管理體系一般應包括：安全法規、安全標準、安全設施和安全文化等。從6月27日20時開始卸輕柴油到21時42分發生大爆炸，歷時1小時40分鐘。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個工藝平穩，生產正常。根據徐寧的證言，她接班后，按規定在19：00時已對中和濃度做過一次化驗，一切正常。約在22：00左右，周進II期硝銨車間一樓發現溶液槽曾冒過槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。因他不懂生產，只看見楊調度長與周代主任在崗位與工人們說話，工人們也都象平常一樣，在生產現場沒有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開車間時，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見有硝銨流出的痕跡。省委書記李建國、省長程安東、副省長賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現場，并到醫院慰問了傷員。興化事故得到了各方面的重視。程安東省長批示，要想盡一切辦法，首先把搶救傷員的工作做好；并決定由鞏德順副省長全權負責，張中鼎副秘書長到現場坐陣指揮，協調石化、勞動、衛生、公安、咸陽市等方面，共同做好事故處理工作；同時要求省石化局李升堂局長負責處理事故現場被壓人員的搶救工作，不全部找到不得離開。這次爆炸事故使該公司II期硝銨的中和崗位被夷為平地。經檢查集油罐內沒有東西，打開集油罐入口閥(即氨蒸發器排污閥)也無東西流出。約在22：00之前已到達生產現場的調度長楊建黨在聽完崗位匯報(造粒已停車，中和氣氨波動)之后安排班長商青排集油罐油，排氣氨管線上的導淋，讓已在現場的儀表工排儀表導淋。班長商青于2l：30左右用電話通知在家的車間代生產主任周德虎：崗位氣氨波動，原因查不清。遺憾的是，由于該企業在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。2739。如1986年美國“挑戰者”號航天飛機事故，并不是由美國航空航天局組織調查，而是由美國總統任命的特別專家組進行調查。7．4．3 事故教訓7．4．3．1 應建立并完善重大事故調查工作的法規與程序 事故，尤其像“6有關專家經對乙烯管道殘骸分析，沒有發現陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結論。事故調查發現，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關著。由此可以得出：從6月27日20時接班開始卸輕柴油，到21時左右人們聞到可燃氣體怪瞇和可燃氣體報警，再到21時27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導致乙烯B罐被燒烤，于2l時42分左右發生突沸爆破等一系列事件相繼出現，從而構成了具有邏輯因果關系的事故鍵。按照事物發展的因果關系，在確定了引起此次事故的可燃氣體是石腦油油氣等之后，必然地要找出導致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關證據：（1）6月27日20時工人交接班．接班工人的任務是將火車上45節車皮內的輕柴油卸入輕柴油罐區的B罐中。遇到火源，都會引起燃燒爆炸。39。這些都曾是企業安全管理行之有效的辦法和經驗。就在去年6月30日，這個廠的鉑重整車間就因違章作業，致使氫氣罐燃燒爆炸，當場炸死3人。事故原因的分析 7．3．4 事故教訓7．3．4．1 預防事故必須加強法制本次事故，從根本上說，是由于管理人員和操作人員長期不重視安全法律法規造成的，是這個廠對火險隱患整改不力所致。(3)操作工交接班不到現場進行交接，也不認真核對運行流程，只是進行了口頭交接，致使流程錯誤未能及時發現。b．用同樣型號的拖拉機進行試驗，空載拖拉機(爆炸區內拖拉機為重載)阻火器除去積炭(爆炸區內拖拉機積炭嚴重)條件下，驅動8min，阻火器部位明顯出現火星。專家組通過認真分析論證，同意了消防部門確定的“手扶拖拉機排氣管引爆”的結論。罐底閥門泄漏量每小時按1474kg考慮，燒掉油量為25．064t，則油罐燃燒損失總量為73．938t。的環形面積形成熊熊大火。因此3311號兩罐油量的平衡、變化的過程及變化的原因是揭開事故之謎的關鍵。取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸氣濃度，％，取C=2．2%。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT當量 310號油罐冒頂溢油后，油蒸氣擴散與空氣混合遇火源引起爆炸，在爆炸空間范圍與燃燒部位都明顯留F痕跡。市消防支隊“11 9”調度室聞警后，集中調動全市99輛消防車前往火場，江蘇省和上海、安徽等兄弟省市又相繼調出88輛車增援，三省、市共12個城市的187輛消防車，軍警民6000余人聯合作戰，同心協力搏火龍。由于將干雜貨倉庫違章改作危險品倉庫使用，化學危險物品混裝嚴重，管理混亂，從業人員業務素質低，因此，導致事故發生是必然的。在實際使用中，嚴重混裝，把不相容的物品同庫存放、相鄰存放，嚴重違反1987年2月17日國務院發布的《化學危險物品安全管理條例》第三章第二十四條規定。上述有關部門違反了《中華人民共和國消防條例》、《中華人民共和國消防條例實施細則》、《中華人民共和國民用爆炸物品管理條例》、《國務院化學危險物品安全管理條例》和《中華人民共和國城市規劃法》。經調查，安貿危險品儲運公司只向公安局申報，未向運輸局申報。7．2．3 事故性質和責任7．2．3．1 干雜倉庫被違章改作化學危