傳染病診療規(guī)范(更新版)

　　

【正文】 發(fā)熱，一般在39℃左右，伴結合膜充血、流淚、流涕、咳嗽等其他癥狀。 【 治療原則 】 主要用解熱止痛藥對癥治療及防治繼發(fā)性細菌性感染。（１） 典型流感：急起畏寒高熱，顯著乏力、頭痛、咽痛、胸骨后燒灼感、鼻塞流涕等。本病與麻痹型狂犬病較難鑒別。3. 實驗室檢查（１） 周圍血象白細胞增高，以中性為主。（ 馬為民 ） 第七節(jié) 狂 犬 病 【 診斷要點 】1. 流行病學資料：80～90%是由狗咬傷傳播。 （３） 顱內(nèi)高壓的處理：可用20%甘露醇或25%山梨醇脫水，還可應用速尿或腎上腺皮質(zhì)激素。（３） 補液：補液量不宜過多，以防加重腦水腫。3. 實驗室檢查（１） 血象：WBC總數(shù)升高，多在10~20109/L，中性粒細胞在80%以上。１） 高熱。3. 隔離患者：自起病日起至少隔離40天。 【 治療原則 】1. 前驅期及癱瘓前期治療：臥床休息及消化道隔離，至少到起病后40天， 避免勞累，給予充分的營養(yǎng)及水分；肌痛者可局部濕熱敷，或口服可待因、止痛片，嚴重者用潑尼松等；2. 癱瘓期治療 （１） 呼吸障礙的處理：體位引流；加強吸痰；必要時作氣管切開，并采用人工呼吸機輔助呼吸，并給予呼吸興奮劑。（2） 周圍血象：白細胞多數(shù)正常，在早期及繼發(fā)感染時可增高，以中性粒細胞為主。３） 脊髓腦干型：具有上述兩型的特點。在流行中曾生產(chǎn)出一種滅活腸道病毒71型疫苗，但未進行臨床試驗。用過的毛巾、手帕要進行煮沸消毒，接觸過患者的手要用肥皂和清水洗干凈；流行期間應避免到公共游泳池游泳。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期一般為14h，最長6d。 3） 用ELISA法檢測患者血清中特異性IgM抗體，恢復期有4倍以上的增高則有診斷價值。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期數(shù)小時至一周。（４） 中成藥：大黃 蟲丸、復方丹參片、復方鱉甲煎丸等。 【 治療原則 】1. 休息：肝功能不良有其它并發(fā)癥者，宜臥床休息。3. 門脈高壓征象：如食管、胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等。 2. 孕婦發(fā)生戊肝時，要強調(diào)臥床休息、高蛋白飲食。約半數(shù)有發(fā)熱，1/3有關節(jié)痛。戊型肝炎 【 診斷要點 】1. 流行病學（１） 注意發(fā)病前2月內(nèi)是否到過疫區(qū)、有不良飲食習慣、進食未煮熟食物或飲用生水、或與戊型肝炎患者有密切接觸等，如當?shù)赜形旄伪┌l(fā)流行則更有助于診斷。2） 血清抗HDIgM為HDV現(xiàn)癥感染的標志。臨床表現(xiàn)與單純急性HBV感染相同，唯有時血清ALT可呈兩次高峰，預后一般比較良好，常呈自限性。故對急性丙肝如有條件應爭取采用IFN治療，對于經(jīng)濟條件較差的病人，可先觀察3~4個月，如果仍不自愈，則再采用IFN治療。3. 實驗室檢查：（1） 肝功能試驗：同乙型肝炎。丙型肝炎 【 診斷要點 】1. 流行病學：（１） 是否接受輸血或血制品，或應用過消毒不嚴的注射用具注射，接受不潔的針刺治療或手術治療，血液透析等。對肝炎門診及病房的病案、用具應單獨使用，各種診治手段應單獨施行。對獻血員應在每次獻血前進行體格檢查，有乙型肝炎病毒標志任何一項陽性者不得獻血。（３） 對肝腎綜合征，可試用：１） 山莨菪堿。 2) 出血的防治① 補充凝血物質(zhì)：新鮮血液或新鮮血漿、凝血酶原復合物, 注射Vit K及其他止血藥。（５） 并發(fā)癥處理 1） 肝性腦病的防治① 去除誘因：禁食蛋白質(zhì)，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿劑、鎮(zhèn)靜劑，糾正低鉀，維持酸堿平衡。４） GI療法。（2） 抗病毒和免疫調(diào)節(jié)療法１） 拉米呋啶 對HBeAg和HBV DNA陽性者可試用拉米呋啶。3. 乙型重型肝炎的治療 （1） 基礎治療１） 休息：應住院隔離，強調(diào)絕對臥床休息，待癥狀顯著好轉，黃疸消退后才逐漸增加活動量。２） 促進解毒功能：肝泰樂、還原型谷胱甘肽(TAD)等。口服拉米呋啶，100~150mg/日，2周后HBV DNA 90%受到抑制。忌酒、忌用損害肝臟藥物。3. 慢性乙型肝炎應與其他原因的慢性肝炎相鑒別，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸蟲病、肝吸蟲病等。 2） 單項抗HBc陽性時，需同時伴有上述當中的1項陽性才能確診。 4） 淤膽型肝炎：乙型淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn)與甲型淤膽型肝炎相似。 （３） 重型乙型肝炎 乙型肝炎約1~5%發(fā)展為重癥肝炎，以亞急性多見，急性重肝(暴發(fā)性肝炎)較少，在慢乙肝基礎上發(fā)生重癥肝炎(慢性重癥肝炎)較常見。起病較隱匿，多無發(fā)熱，臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似，多數(shù)呈自限性。前者只需接種一次，如接種二次（0、12月），效果更好。3. 中醫(yī)中藥治療：中藥以清熱利濕為主。 【 鑒別診斷 】 1. 應與其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝炎等相鑒別。多數(shù)患者ALT400~1000u/L，AST亦有升高。本期持續(xù)2周~4個月，平均1個月。（４） 兒童及青少年為好發(fā)病年齡以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。尿色逐漸加深。（４） 急性淤膽型：主要表現(xiàn)為較長期(超過3周)的肝內(nèi)梗阻性黃疸。（５） 凝血酶原時間：凝血酶原時間明顯延長或凝血酶活動度明顯下降，提示重癥肝炎的可能。飲食清淡、易于消化。隔離病人至發(fā)病后3周。乙型肝炎 【 診斷要點 】1. 流行病學（1） 有與乙型肝炎或HBsAg攜帶者同吃、同住、同生活等密切接觸史或多個家庭成員病史，特別是出生于HBsAg陽性母親的嬰幼兒，對乙型肝炎診斷有參考意義。 3） 發(fā)病日期不明，就診時已有慢性肝炎的體征和/或化驗者。肝濁音界迅速縮小，黃疸迅速加深，隨即出現(xiàn)腦水腫甚至腦疝，明顯出血傾向、肝腎綜合征等。3. 實驗室檢查 （1） 肝功能試驗：急性乙型肝炎ALT、AST均明顯升高，ALT常高于AST。影像學(B超、CT)及腹腔鏡檢查有參考價值。2. 慢性乙型肝炎：采用抗病毒，減輕肝臟炎癥，保護肝細胞，防止肝纖維化，防止癌變等綜合措施。影響干擾素療效的主要因素包括：① 女性療效較好。 5） 其他：HBsAg特異性免疫核糖核酸、轉移因子、聚肌胞(poly I:C)、左旋咪唑等。５） 促進肝細胞再生：促肝細胞生長素。要求保證每天總熱量不少于1500千卡，蛋白質(zhì)以每天25g為宜。（3） 減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生。２） 茵枝黃注射液。④ 對抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴。或用三腔二囊管止血。３） 可用呋塞米(速尿)靜脈滴注或腹腔內(nèi)注射大量呋塞米及多巴胺。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具應與健康人分開。對HBsAg陽性，尤其是HBeAg也陽性的孕婦所生的嬰兒，應使用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗加以阻斷。（２） 急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)酷似乙肝，但似更輕，亞臨床型較多見，約為臨床型的3倍，表現(xiàn)為單項ALT升高。３） 肝組織中丙肝病毒抗原或HCV RNA陽性，即可確診為HCV感染。2. 防止注射毒品及醫(yī)源性傳播。本型70~90%發(fā)展成慢性HDV感染。 【 治療原則 】1. 一般護理及對癥治療與乙肝相同。散發(fā)病例季節(jié)不明顯。一般不發(fā)展為慢性。重點是切斷傳播途徑，特別是水和糞便管理、飲食和個人衛(wèi)生。6. 肝臟活組織病理學檢查：有假小葉形成者。有血氨增高者，應限制蛋白質(zhì)；有腹水者，應少鹽或無鹽飲食，忌酒。（２） 自身腹水回輸。（3） 體溫正常或低熱，病程數(shù)日或稍長，預后良好。 【 治療原則 】 無特效抗病毒藥物，以對癥治療為主，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡。也可從患者雙份血清中檢出抗體效價的升高。其表現(xiàn)可為手、足、口腔病或者無菌性腦膜炎，通常發(fā)生于1~3d的前驅性發(fā)熱之后。癱瘓型為本病之典型表現(xiàn)，可分以下各期： （1） 前驅期：多有低熱或中度發(fā)熱，乏力，咽痛等上呼吸道癥狀，或食欲不振，腹瀉，腹痛等消化道癥狀，持續(xù)1～4天。最初３～６個月恢復較快，以后仍不斷進步，但速度減慢，１～２年后仍不恢復成為后遺癥。２） 血清學免疫學檢查：可采用中和試驗及補體結合試驗，病程中滴度有4倍以上升高, 意義更大。（２） 功能鍛煉。由蚊蟲叮咬傳播。４） 呼吸衰竭。補體結合試驗、血凝抑制試驗雙份血清抗體有4倍以上增長者有診斷價值。2. 對癥治療（１） 高熱的處理：℃以下。 （６） 中醫(yī)中藥。（２） 前驅期：發(fā)熱、頭痛、全身不適，50～80%病人傷口處有麻木發(fā)癢感。（３） 病人唾液、腦脊液或死后腦組織可接種動物，分離病毒、檢測尼基小體或印片作熒光免疫檢查病毒抗原。 【 預 防 】1. 加強管理動物，家犬要作預防注射，一旦發(fā)現(xiàn)病犬，即立即擊斃，焚毀深埋；2. 傷口處理：立即用20%肥皂水徹底清洗20分鐘以上，再用75%酒精或2%碘酒涂擦，如有高價免疫血清，可作局部浸潤注射及肌肉注射。（３） 肺炎型流感（流感病毒肺炎）：主要發(fā)生于老年，幼兒，初起典型流感，出現(xiàn)高熱、衰竭、劇咳、血性痰、呼吸迫促、發(fā)紺等。3. 疫苗預防：減毒活疫苗主要用于健康成人及兒童，滅活疫苗主要用于老人、嬰幼兒及有基礎疾病者。２） 出疹期：3～5天，多于發(fā)熱后第4～5天出疹，初見于耳后、發(fā)際，逐漸向面、頸、驅干及四肢蔓延，2～3日遍布全身。 （３） 并發(fā)癥：常見并發(fā)癥有肺炎、喉炎與腦炎。（４） ～，肌注，共2～3日。無并發(fā)癥兒童在家中隔離，以減少傳播和繼發(fā)院內(nèi)感染。（2） 帶狀皰疹１） 初起周身不適及發(fā)熱，局部皮膚感覺異常或神經(jīng)痛２） 一般2～5日后沿著周圍神經(jīng)分布出現(xiàn)成簇的紅色斑丘疹，在1～3天內(nèi)發(fā)展成米粒或綠豆大小的皰疹，皰疹初期皰漿清晰透明，3～4天內(nèi)變成混濁，7～8天后干燥，10～12天后結痂 ，2～3周后痂脫，疼痛消失，不留瘢痕。3. 服用多種維生素。（3） 其它系統(tǒng)損害：可有睪丸炎、胰腺炎、腦膜炎的表現(xiàn)。臥床休息，注意口腔衛(wèi)生，飲食以流質(zhì)、軟食為主，適當增加維生素。 【 預 防 】 1．及早隔離患者直至腮腺腫完全消失，自發(fā)病起算，隔離10天。４） 腎損害：蛋白尿和管形等。3. 實驗室檢查 （１）常規(guī)檢查１） 血常規(guī)：白細胞總數(shù)增高，分類中淋巴細胞增多，有異型淋巴細胞，血小板數(shù)明顯降低。早期應用抗病毒治療，中晚期則針對病理生理進行對癥治療。（４） 改善中毒癥狀：高熱以物理降溫為主，忌用強烈發(fā)汗藥。（４） 強心藥物的應用：心功能不全時應及時應用強心藥物如西地蘭等。（４） 透析療法：腹膜透析和血液透析。（３） 在伊蚊孳生的季節(jié)，發(fā)生前15日內(nèi)在流行區(qū)居住或逗留史，對診斷有一定價值。腦型病例CSF壓力升高，蛋白和白細胞正常或輕度升高，糖及氯化物正常。加強護理，注意口腔和皮膚清潔，保持大便通暢。可適量加用腎上腺素皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀和改善休克。（４） 與HIV/AIDS患者有密切接觸史。（1） 急性HIV感染：感染HIV后，部分患者出現(xiàn)一過性類似傳染性單核細胞增多癥樣癥狀，持續(xù)1~2周。1） 原因不明的免疫功能低下。3. 實驗室檢查（１） 血WBC及淋巴細胞減少，Hb下降。2. 抗病毒治療（１） 逆轉錄酶抑制劑：疊氮脫氧胸苷(AZT)、雙去氧肌苷(DDI)、雙去氧胞苷(DDC)、ZDV、3TC、D4T等。（２） 口腔念珠菌感染：① 4%蘇打水漱口。亦可局部放療。注意個人衛(wèi)生，不共用剃刀、牙刷等。（４） 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：可有中毒性心肌炎，出現(xiàn)循環(huán)衰竭。以上試驗，如滴度在療程中有4倍以上升高，意義更大。劇烈頭痛及譫妄、躁動者可用鎮(zhèn)靜劑。 臨床特征與流行性斑疹傷寒相似，但癥狀較輕，病程較短，并發(fā)癥少。對有關實驗室或滅鼠防疫人員，應予疫苗接種。（５） 肝脾腫大：均屬輕度，且質(zhì)軟。 【 鑒別診斷 】 本病應與斑疹傷寒、傷寒、鉤體病、瘧疾等疾病相鑒別。有嚴重毒血癥伴低血容量者，可補充血漿，右旋糖酐等，并短期應用腎上腺皮質(zhì)激素，必要時使用血管活性藥物。（ 周伯平 ） 第三十三章 細菌性疾病第一節(jié) 傷寒與副傷寒傷 寒 【 診斷要點 】1. 流行病學：接觸傷寒患者或傷寒慢性帶菌者，糞便污染的飲食或物品，或進入傷寒流行疫區(qū)后，在幾日至三周可發(fā)病。２） 消化道癥狀：食欲不振、腹脹、腹部不適或有隱痛，以右下腹明顯。（２） 暴發(fā)型（重型）。在病程的2～3周左右，潛伏在體內(nèi)病灶巨噬細胞內(nèi)的傷寒桿菌重新繁殖，再次引起菌血癥而引起復發(fā)或再燃。１） 血培養(yǎng)：盡可能在應用抗菌藥物前采血，以含膽汁的培養(yǎng)基為好。 【 鑒別診斷 】 本病早期（第１周以內(nèi)）應與病毒感染、瘧疾、鉤端螺旋體病及病毒性肝炎鑒別。對耐氯霉素的傷寒，可選用喹諾酮類藥物；（３） 頭孢菌素類：其是第三代頭孢菌素中的頭孢曲松（頭孢三嗪）、頭孢哌酮、頭孢他啶等；（４） 復方磺胺甲惡唑（SMZTMP）。對恢復期及慢性帶菌者作抗菌等治療，并應追查隨訪一年。但副傷寒甲、乙可有回憶反應，而副傷寒丙因不作疫苗注射，故出現(xiàn)回憶反應機會較少；2. 副傷寒乙易成為慢性膽囊炎或帶菌者,故發(fā)病數(shù)較多；3. 對人體致病產(chǎn)生的臨床類型，三者均以腸炎型多于傷寒及敗血型；4. 治療方法依臨床型而不同，腸炎型給抗菌藥３～５日即可，而腸外侵襲的傷寒型、敗血癥型則需按10～14日長療程治療；5. 副傷寒引起腸出血或腸穿孔者較傷寒為少，但腸外并發(fā)癥和骨髓炎、肝炎、體腔膿腫卻反而常見。（２） 腸炎型：以腹瀉、腹痛為主，病程遷延，粘液性便。腸炎型、胃腸炎型及痢疾型由糞培養(yǎng)陽性證實，而敗血癥及傷寒型則同時作血液或骨髓穿刺培養(yǎng)及藥敏檢測。傷寒型及敗血癥型、嬰兒及免疫功能缺陷者，應選用以下抗生素，腸內(nèi)７～10日，腸外10～14日為一療程。（ 吳詩品 ）第三節(jié) 細菌性食物中毒胃腸型細菌性食物中毒 【