臨床診療規范匯編(更新版)

　　

【正文】 手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。第二十八條 手術部（室）應當加強醫務人員的職業衛生安全防護工作，制訂具體措施，提供必要的防護用品，保障醫務人員的職業安全。 醫院感染預防與控制第二十二條 手術部（室）應當加強醫院感染管理，建立并落實醫院感染預防與控制相關規章制度和工作規范，并按照醫院感染控制原則設置工作流程，降低發生醫院感染的風險。 第十四條 手術部（室）應當建立手術安全核查制度，與臨床科室等有關部門共同實施，確保手術患者、部位、術式和用物的正確。第十條 手術部（室）應當根據手術量配備足夠數量的手術室護士，人員梯隊結構合理。 基本條件第五條 醫院手術部（室）應當具備與醫院等級、功能和任務相適應的場所、設施、儀器設備、藥品、手術器械、相關醫療用品和技術力量，保障手術工作安全、及時、有效地開展。二、涉及重大倫理問題，安全性、有效性確切的醫療技術：同種器官移植技術、變性手術等。 第六章 附 則第五十七條 本辦法發布前已經臨床應用的第三類醫療技術，醫療機構應當在本辦法實施后6個月內按照本辦法規定向技術審核機構提出醫療技術臨床應用能力技術審核申請。第五十二條 醫療機構和執業醫師在醫療技術臨床應用過程中有違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《人體器官移植條例》等法律、法規行為的，按照有關法律、法規處罰。第五章 監督管理第四十五條 縣級以上地方衛生行政部門應當加強對醫療機構醫療技術臨床應用情況的監督管理。第四十條 醫療機構應當自準予開展第二類醫療技術和第三類醫療技術之日起2年內，每年向批準該項醫療技術臨床應用的衛生行政部門報告臨床應用情況，包括診療病例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。第三十四條 醫療機構開展通過臨床應用能力技術審核的醫療技術，經相應的衛生行政部門審定后30日內到核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門辦理診療科目項下的醫療技術登記。第二十八條 技術審核機構應當自做出審核結論之日起10日內，將審核結論送達申請的醫療機構。第二十四條 未通過審核的醫療技術，醫療機構不得在12個月內向其他技術審核機構申請同一醫療技術臨床應用能力再審核。審核工作制度、程序和專家庫名單報送指定其承擔技術審核工作的衛生行政部門備案。 第三章 醫療技術臨床應用能力審核第十四條 屬于第三類的醫療技術首次應用于臨床前，必須經過衛生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查。第三類醫療技術目錄由衛生部制定公布，并根據臨床應用實際情況，予以調整。醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務相適應，具有符合資質的專業技術人員、相應的設備、設施和質量控制體系，并遵守技術管理規范。（十）管路護理。單位為升/分（L/min），可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。 附件5護理記錄單填寫說明一、適用范圍（一）病重、病危患者。（2）單位：厘米（cm）。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。2．入量。（1）用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。 （3）℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。（二）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。請各地結合本地區醫療機構的實際情況和專科特點，在工作中參考使用。手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和輔料數量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。（二）長期醫囑單。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發〔2002〕190號）同時廢止。第三十二條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。包括轉出記錄和轉入記錄。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。（十）書寫入院記錄的醫師簽名。（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。第十二條 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。對待查病例應列出可能性較大的診斷。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。第二十八條 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。第三十八條 本規范自2010年3月1日起施行。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數、手術后天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、身高、頁碼等。（四）手術清點記錄。為規范護理文書書寫行為，推進表格式護理文書在醫療機構的使用，我部組織設計了表格式護理文書參考樣式（見附件）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0326），其余只填寫日期。（2）體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”表示。3．呼吸。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。（1）記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄。本表為參考表，由于不能涵蓋所有手術器械，建議醫院根據實際設定器械名稱。（三）脈搏。（七）吸氧。根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。第四條 醫療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則。第八條 衛生部負責第三類醫療技術的臨床應用管理工作。第十三條 醫療機構不得在臨床應用衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術。第十八條 技術審核機構應當建立審核工作制度，制定并公布醫療技術臨床應用能力技術審核程序，并根據工作需要建立專家庫。第二十三條 有下列情形之一的，醫療機構不得向技術審核機構提出醫療技術臨床應用能力技術審核申請：（一）申請的醫療技術是衛生部廢除或者禁止使用的；（二）申請的醫療技術未列入相應目錄的；（三）申請的醫療技術距上次同一醫療技術未通過臨床應用能力技術審核時間未滿12個月的；（四）省級以上衛生行政部門規定的其他情形。技術審核機構應當確保技術審核工作的科學、客觀、公正，并對審核結論負責。第三十三條 醫療機構同時具備下列條件時，省級以上衛生行政部門方可審定其開展通過臨床應用能力技術審核的醫療技術：（一）技術審核機構審核同意意見；（二）有衛生行政部門核準登記的相應診療科目；（三）該項醫療技術與醫療機構功能、任務相適應；（四）符合相應衛生行政部門的規劃；（五）省級以上衛生行政部門規定的其他條件。第三十九條 醫療機構應當對具有不同專業技術職務任職資格的醫師開展不同級別的手術進行限定，并對其專業能力進行審核后授予相應的手術權限。第四十四條 醫療機構出現下列情形之一的，應當報請批準其臨床應用該項醫療技術的衛生行政部門決定是否需要重新進行醫療技術臨床應用能力技術審核：（一）與該項醫療技術有關的專業技術人員或者設備、設施、輔助條件發生變化，可能會對醫療技術臨床應用帶來不確定后果的；（二）該項醫療技術非關鍵環節發生改變的；（三）準予該項醫療技術診療科目登記后1年內未在臨床應用的；（四）該項醫療技術中止1年以上擬重新開展的。第五十一條 醫療機構準予醫務人員超出其專業能力開展醫療技術給患者造成損害的，醫療機構承擔相應的法律和經濟賠償責任；未經醫療機構批準，醫務人員擅自臨床應用醫療技術的，由醫務人員承擔相應的法律和經濟賠償責任。第五十六條 衛生行政部門及其工作人員違反規定干預技術審核工作的，上級衛生行政部門或者工作人員所在的衛生行政部門應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人員行政處分。附：第三類醫療技術目錄 一、涉及重大倫理問題，安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證的醫療技術：克隆治療技術、自體干細胞和免疫細胞治療技術、基因治療技術、中樞神經系統手術戒毒、立體定向手術治療精神病技術、異基因干細胞移植技術、瘤苗治療技術等。第四條 各級衛生行政部門應當加強對醫院手術安全的管理工作，對轄區內醫院手術部（室）的設置與管理進行指導和檢查，保證患者安全和醫療質量。手術間內部設施、溫控、濕控要求應當符合環境衛生學管理和醫院感染控制的基本要求。第十三條 手術部（室）應當建立手術標本管理制度，規范標本的保存、登記、送檢等流程，有效防止標本差錯。第二十一條 手術部（室）工作人員應當按照病歷書寫有關規定書寫有關醫療文書。第二十七條 醫務人員在實施手術過程中，必須遵守無菌技術原則，嚴格執行手衛生規范，實施標準預防。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。第三條 地方各級衛生行政部門應當根據當地醫療服務需求，做好血液透析室設置規劃，嚴格實行血液透析室執業登記管理。三級醫院血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經驗的中級以上專業技術職務任職資格的注冊護士擔任，二級醫院及其他醫療機構血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經驗的初級（師）以上專業技術職務任職資格的注冊護士的擔任。 第三章 質量管理第十五條 醫療機構設置血液透析室，應當經地方衛生行政部門批準并進行執業登記后，方可開展血液透析工作。第二十三條 血液透析室的醫療廢棄物按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類和處理。（三）患者進行血液透析治療時應當嚴格限制非工作人員進入透析治療區。第三十二條 醫務人員進入透析治療區應當穿工作服、換工作鞋。 第五章