最新醫院15項核心制度docxdocx(更新版)

　　

【正文】 、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。記錄搶救時間應當具體到分鐘。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。　　科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。　　病程記錄的要求及內容：　　(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。　　(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。　　個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。　　：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。　　入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。　　第十二條 門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。　　進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。　　第六條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。七、風險責任:1．凡經申請備案開展的新技術、新療法項目，符合國家法律、法規、衛生行政部門及醫院的有關規定的，其醫療風險及項目本身帶來的的醫療糾紛由醫院與科室共同承擔責任。科主任作為開展新技術的監管負責人，應隨時了解開展情況，解決出現的問題并記錄。、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。 　　：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。 　 （2）、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。 　　：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手。遇有需經治醫師協同處理的特殊問題時，經治醫師必須積極配合。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師、低年資副主任醫師，三線值班人員為科主任、主任醫師或高年資副主任醫師。六、病理科 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。 發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。二、 術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。病人家屬要求自請院外會診的，必須征得科主任同意，原則上由醫務處負責聯絡安排。會診醫師應重新詢問病史、核查主要體征、復習病歷資料、認真填寫會診意見，（包括臨床情況、診斷意見、處理措施及相關診療建議等內容）。會診分為普通會診、急會診。，下級醫師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院醫師、實習醫師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關重點疾病的新進展；聽取醫師、護士對醫療、護理的意見。、體格檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科治療。上級醫師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫師簽名。緊急會診可由值班醫師先行現場處理，同時上報本科室二線值班醫師，后續處理由二線醫師負責指導執行。八、外出會診：我院醫師外出會診應事先報告醫務處，由對方醫院醫務處出具邀請會診單，我院醫務處開具外出會診單后方可執行。 危重患者搶救制度、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫務科報告。 二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫務處派人參加。四、 對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前23天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。五、檢驗科 采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 發報告時，查對單位。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。 二、手術醫師分級 　　依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。 　　:受聘主任醫師崗位工作者。 但嚴禁應用不成熟、風險較大、療效不確切、行業內有爭議的項目。項目應用實施中如發生并發癥或其他問題時，除積極予以處理采取應對措施外，必須立即報告醫務處等有關部門。病歷書寫基本規范管理制度病歷書寫參照衛生部《病歷書寫基本規范》相關規定執行。　　第四條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。　　初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。　　第三章　　(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。　　：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。如初步診斷為多項時，應當主次分明。　　第二十一條　　(診斷依據及鑒別診斷):對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。　　(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。　　(十一)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。　　(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。　　第二十三條 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。　　第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。　　第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)的規定書寫。一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。一、患者入院后由醫生根據患者病情決定護理等級，并下達醫囑，責任管床護士對患者進行等級護理標識，告知患者等級護理相關注意事項，按照《綜合醫院分級護理指導原則》實施護理。【Ⅱ級護理】指征：，仍需臥床的患者；。（3）、是帶有共性的多發病、常見病，由護士長及相關醫生、護士一起召集病人或家屬開會，集中進行溝通。 傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句，（2）、二個掌握并記錄在晨會記錄本