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食管胃靜脈曲張及出血的內鏡下診斷和治療規范試行方案20xx年(更新版)

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【正文】張靜脈不像胃那樣粗，局部不存在胃腔本身的壓迫止血作用，病例少，經驗少：能夠迅速填塞血管腔，不易發生異位栓塞：注射后局部易形成潰瘍：套扎器對于直徑相對理想的血管效果比較理想 Lr 曲張靜脈位于直腸，曲張靜脈直徑可能很粗、單腔，局部存在直腸收縮的壓力，存在局部壓迫止血作用：能夠迅速填塞血管腔，不易發生異位栓塞：注射后局部易形成潰瘍，近期再發大出血可能性大：痔瘡專用的套扎器直徑，對于發生與肛門括約肌的曲張血管有確定的治療作用。適應癥：（ 1）急性食管靜脈曲張破裂出血者；（ 2）二級預防；（ 3）外科術后曲張靜脈再發著；（ 4）禁忌癥：（ 1）肝性腦病 ≥ 2級；（ 2）有嚴重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸；硬化治療的并發癥有：食管狹窄、穿孔、出血、縱隔炎、溶血反應（ 5%魚肝油酸鈉）、異位栓塞等并發癥（ EVL）：（ 1）急性出血時使用會出現視野不清晰，影響操作；（ 2）在食管胃沒有血性物質時套扎較為安全；（ 3）套扎方法：從食管胃結合部開始套扎，螺旋形向口側食管移動進行套扎；（ 4）每根靜脈根據需要結扎多個套扎圈，兩個環之間間隔。：（ 1）使用注射針： 23G注射針；（ 2）組織黏合劑為α 氰基丙烯酸正丁酯或異丁酯；（ 3）要根據所用組織膠的性質，在配制時加或不加碘化油；（ 4）內鏡的工作鉗道要預充碘化油，以防鉗道堵塞；（ 5）組織膠注射：采用靜脈內注射，三明治夾心法；（ 6）注射量：根據曲張靜脈的容積，選擇組織膠注射量；適應癥：（ 1）擇期治療食管以外的消化道曲張靜脈；（ 2）急診治療所有消化道曲張靜脈出血，在食管靜脈曲張出血小計量使用。完全根除與基本消失的標準（圖 2）：完全根除（圖 2a）是內鏡治療結束，消化管道潰瘍糜爛完全消失后，內鏡下完全看不到曲張靜脈，消化道粘膜呈現其基本色澤；基本消失（圖 2b）是內鏡治療結束，消化管道潰瘍糜爛完全消失后，內鏡下仍可見殘留的細小血管。(3) TIPS 食管胃靜脈曲張再出血的預防（二級預防） : （ 1）有曲張靜脈出血史的患者應該常規進行內鏡下治療；（ 2）急性靜脈曲張出血終止后的患者應繼續接受治療。以下方法不用于一級預防：硝酸酯類（單用或與β阻滯劑聯合應用）；分流術（外科手術或經頸靜脈肝內門體分流術）。圖 1靜脈曲張出血的診斷的內鏡下表現：略。曲張靜脈內的壓力與 HVPG 直接相關； HVPG 降到 12 mmHg以下、或從基線水平下降 20％以上的患者（“ HVPG反應者”）發生靜脈曲張再出血的可能性降低。消化道內鏡檢查仍是消化道靜脈曲張及其出血診斷的金標準。無靜脈曲張的肝硬化患者中食管靜脈曲張的年發生率約為 8%。食管靜脈曲張出血后 1天之內的再出血率可達 30% ~ 50%， 1年之內可達 60% ~ 80%。 Frete等認為膠囊內鏡對食管胃靜脈曲張的篩查作用有限。失代償期肝硬化的患者，應每年復查內鏡。如：普萘洛爾的起始劑量一般為 20 mg， bid、納多洛爾一般為 40 mg, qd，將心率調至比基線水平降低 25%，但最低不宜低于 60 次 /分。 (3) 預防并治療肝性腦??；（ 4）注意保持氣道通暢，必要時需進行氣管插管。二級預防治療方法選擇（見表 4）：具體選擇方法參照患者曲張靜脈的位置和直徑。曲張靜脈的隨訪及跟蹤治療內鏡隨訪時間與方法：（ 1）經首次治療，曲張靜脈局部尚未完全痊愈的患者，一般安排在 13 個月內進行隨訪，確定其是否達到完全根除或基本

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