醫療保險風險分擔探討(更新版)

　　

【正文】 0 %5 . 1 0 %5 . 3 0 %4 . 8 0 %2 . 1 0 %2 . 6 0 %1 . 7 0 %1 . 8 0 %0 . 0 0 %1 . 0 0 %2 . 0 0 %3 . 0 0 %4 . 0 0 %5 . 0 0 %6 . 0 0 %1 9 9 0 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0衛 生 費 用 占 G D P % 衛 生 事 業 費 占 財 政 支 出 %我國藥品消費情況 年份 人均藥品費用 (元 ) 藥品費用實際增長率 (%) 藥品費用占衛生費用比例 (%) 藥品費用占GDP比例 (%) 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 資料來源：趙郁馨 . 1999年中國衛生總費用測算報告 . 中國衛生經濟 2001； 20(9)；部分數據重新計算而得 。 管理式醫療 管理式醫療通過改革醫療費用付費方式 ? 采取 DRGs預付制 ? 按人頭付費的包干制（ Capitation） ? 醫療服務優惠價的優先制（ PPOs） ? 控制醫療服務量的使用管理（ utilization Review）等手段 有效地控制了醫療費用的高速度增長。 2025年人口達到 15億，老年人口占 ％ ? 經濟繼續發展，人民收入增加，政府財力增加 ? 就業結構發生變化，各種在非傳統正規部門就業的人員增加 ? 隨著城鎮建設步伐的加快，城鄉人口結構發生變化，農業人口的比例將逐步減小 ? 醫藥技術的發展更快 醫療費用風險分擔方式 ? 第三方支付 ? 共同付費方式（ coinsurance) ? 扣除法 (deductibles) ? 最高保險限額（ maximuns or ceiling) 醫療服務提供者分擔費用方式 ? 海南 —— 定額預算管理 ? 深圳 —— 平均住院人次結算法 ? 牡丹江 —— 總額控制、預算管理、病種 結算 ? 上海 —— 總量控制，按項目付費 醫療服務提供方超結算部分費用分擔責任 醫療服務提供方分擔風險難點 ? 多方利益調整 ? 思想觀念轉變 ? 補償機制重建 醫療服務提供方分擔風險難點 第三方支付者 （政府保險基金） 籌資方 服務提供方 （個人、單位） （醫院、醫生） 醫療服務提供方分擔風險難點 ? 醫療市場供需雙方信息不對稱 ? 醫療服務的專業性、壟斷性 ? 傳統地、缺乏經濟意識的醫療服務觀與注重醫療服務質量及成本控制的思維概念差異 ? 醫療機構補償機制的重新調整（政府財政補貼，醫療保險支付，醫療服務收費） 分擔醫療費用風險的對策建議 ? 醫療保險立法 ? 規范醫療服務提供者的醫療行為 ? 醫療保險支付方式的激勵作用 ? 特定人群疾病的疾病管理（ Disease Management）方法應用 醫療保險立法 ? 法律是制度實施的重要保障 ? 醫療保險支付方與醫療服務提供方的合約伙伴 ? 經濟管理將取代行政管理 醫療保險支付方式的激勵作用 ? 選擇能解決問題的支付方法最重要 ? 服務提供方與資金支付方共同分擔風險的管理技術 ? 重視成本效益經營管理 規范醫療服務提供者的醫療行為 ? 基本用藥范圍 ? 基本治療項目 ? 基本醫療服務設施 保險機構審查行醫資格證明、行醫行為，引導醫生提供具有成本效益的醫療服務工作概念 特定人群疾病的疾病管理 ? 注重預防或早期法治疾病 ? 疾病管理計劃： 治療常規、按規定用藥、健康教育 標準化、程序化方案指導醫務人員的行醫行為 特需服務與基本醫療區別 ? 住院或診療的就醫環境不同 ? 提供醫療服務者的層次不同 ? 點名服務（門診、會診、手術） ? 收費價格不同 發展多層次醫療保險 構筑 平臺 C 級 A 級 B 級 發展 正規就業人員 非正規就業人員 家屬 農民及其家屬 商業醫療保險 職工基本醫療保險 醫療救助 合作醫療 城鎮 農村 收入 1 2 3 4 人口城鎮化 目標 正規就業人員 非正規就業人員 家屬 農民及其家屬 醫療救助 城鎮 農村 收入 社會醫療保險 商業醫療保險 農村 醫療 保障 制度