二級綜合醫院評審標準(20xx年版)實施細則醫療質量管理與持續改進(專業版)

　　

【正文】 ，包括崗位職責，繼續教育，醫學裝備的管理、使用、維修，安全防護管理相關制度，醫學裝備意外應急管理等相關制度。 【 B】符合“ C”，并 有裝備應急調配演練和監管。 建立保障裝備的管理制度與規范。 ，主要診斷的正確率達到 100%。 ： （ 1）患者個人的基本信息。 （ 4）圍術期預防性抗菌藥的使用。 、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理 核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立 “非計劃再次手術”與“手術并發癥”監測、原因分析、反饋、改進、控制體系。 、觀察與護理工作 ,并記錄在相應的醫療文書中。 ，并有分析、反饋和整改措施。 有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。 （ 4）手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要 性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。 【 A】符合“ B”，并 術前討論規范，記錄完整，有術前討論質量持續改進成效。 有定期手術醫師能力評價與再授權的機制。 執行路徑。 《市、縣級醫院常見 腫瘤規范化診療指南（試行）》要求，規范腫瘤診療活動。 ，至少應當配備負壓吸引裝臵、新生兒監護儀、吸氧裝臵、氧濃度監護儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈 推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管等基本設備，配備吸氧濃度監護儀和供新生兒使用的無創呼吸機。 對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。 【 A】符合“ B”，并 各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。 【 B】符合“ C”，并 ，并提供相應咨詢。（會診時限與 標準條款的要求相同） 【 C】 ，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。 【 A】符合“ B”，并 持續改進診療工作，確保醫療質量與安全。 【 A】符合“ B”，并 。 ，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。 【 C】 、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。 “臨床路徑與 單病種質量管理”的依從性進行監控。 【 B】符合“ C”，并 職能部門及臨床科室、醫技科室、藥劑科負責人履行本部門管理職能有時，記 錄實施中存在的問題與缺陷，并進行總結分析，提出改進意見與措施。 （ 1）第一診斷為腹股溝疝（ ICD10： ,）行擇期手術治療（ ICD9CM3： ）。 ，應通過考評認定，根據分級管理原則，經過職能部門審核批準。 。 可能影響到醫療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規定。建立醫療技術目錄，并根據醫院開展醫療技術狀況實行動態管理、分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規定報批。 。 工作。 【 A】符合“ B”，并 院日常運行的工作流程中得到完全落實。 【 A】符合“ B”，并 在崗人員參加“三基”考核合格率≥ 95%。 【 B】符合“ C”，并 院科兩級對制度的執行情況有督導檢查與整改措施。 （急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。 【 A】符合“ B”，并 用監管結果或數據來表達改進的 成效。 【 C】 ，重點是核心制度。 、設備及經費保障。 “患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。 【 A】符合“ B”，并 醫院領導至少用 2件近期事實說明，對落實情況進行追蹤與評價，體現臨床、醫技的持續改進成效。 【 B】符合“ C”，并 ，數據庫除一般常規數據外，至少 應包括本細則第七章以及下列有關項目的數據： （ 1）合理使用抗生素和其他藥品； （ 2）合理使用血液和血制品； （ 3）圍手術期管理與手術分級管理； （ 4）各類手術與介入操作及并發癥； （ 5）麻醉； （ 6）醫院感染； （ 7）病歷質量； （ 8）急危重癥管理； （ 9）醫療護理缺陷與糾紛； （ 10）患者滿意度等。 【 B】符合“ C”，并 職能部門和倫理委員會對醫療技術實施，履行全程監管。對新開展醫療技術 的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。 有臨床科研項目中使用醫療技術的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權和選擇權。 建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理。 ，以常見病、多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑與單 病種質量管理文件、遵照循證醫學原則，制定本院執行文件，實施教育培訓。 【 A】符合“ B”，并 單病種覆蓋病種應包含本細則第七章第三節所列的五個單病種。 對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查，總結分析 影響病種實施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進路徑標準。 【 A】符合“ B”，并 抽查評審前一年內的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報”現象。 ，醫療質量持續改進。 （醫囑）由藥劑科 門集中配制腸道外營養注射劑，符合注射劑配制 GMP規范要求。 。 【 A】符合“ B”，并 監管檢查有成效，上級醫師對診療方案核準率≥ 95%。 符合“ B”，并 ，持續改進有成效。 【 C】 ，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監測指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標。 （ 1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、手術前等）。 新生兒病室符合規范。 臵 1套洗手設施、干手設施或干手物品，洗手設施應當為非手觸式。 。 、三級手術有明確目錄。 。 （ 2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與 利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等， 并簽署知情同意書。 。 。 ，并有分析、反饋和整改措施。 、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規與措施。 （ 1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。 按規定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規范》要求病歷記錄。 【 B】符合“ C”，并 質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規范進行監督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。 病程記錄及時、完整、準確，符合衛生部《病歷書寫基本規范》。 【 C】 ，裝備故障時有緊急替代流程。 成立醫學裝備質量與安全管理小組。 【 B】符合“ C”，并 培訓與教育。 加強醫用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。 。 、檢查化驗報告中獲得支持依據。還應當包括聯系人、電話、住院科室等詳細信息。 【 B】符合“ C”，并 根據數據分析，采取有針對性的改進措施。 、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。 （ 1）手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。 按照《病歷書寫基本規范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。 。 。 ，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。 【 B】符合“ C”，并 有 手術醫師定期每二年一次的業務能力評價與再授權的檔案資料。 【 A】符合“ B”，并 。 、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發生的不良反應有處臵預案，藥劑科門能提供必要的信息支持。 【 C】 ∶ 1以上。 【 A】符合“ B”，并 平均住院日達到衛生行政部 門設定的控制目標。 ，醫師知曉率100%。 、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理 核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過 30天的患者，進行管理 評價，優化醫療服務流程。 會診 管理 的 制度與流程。 。 。 【 B】符合“ C”，并 有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價。 【 B】符合“ C”，并 ，為患者制 訂 診療方案提供依據和支持。 【 A】符合“ B”，并 院領導總結分析影響病種實施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進路徑標準。 ，有改進的具 體措施。 （ 4）第一診斷為膽總管結石（ ICD10： ）行膽總管切開取石術+T管引流術。 ，評價監管授權情況。 、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求。 【 A】符合“ B”，并 有醫療技術風險預警機制。 、二類醫療技術管理，實行分級分類管理。 【 C】 ，并與功能任務相適應。 有全員質量與安全教育和培訓。 ，對重點科 室、重點崗位、