學習典型事故案例分析心得(專業版)

　　

【正文】 這時，八O五廠現場監護人員曹龍海、明和新大喊框架上的人快往下撤。7．6．2 事故經過按工廠既定安排，TDI生產線于8月31日18時停產，開始進行一年一度的大檢修。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團有限責任公司在安全生產管理上存在著一定的差距，還需進一步強化安全管理。溶液槽中盛有的約21ml硝銨溶液，在上面溶液對下面溶液起到密封作用的情況下，使其自熱分解放出的氣體無法排放更易引起爆炸。角方向約40m的馬路上發現，說明是溶液槽爆炸驅動所致。省石化局領導李升堂、梁平以及各職能部門負責人在事故發生l小時內趕到現場，迅速組織了以李升堂局長為總指揮，梁平副局長、王興若董事長為副總指揮的現場指揮部，指揮搶救工作。臨近的生產綜合樓，659分廠、II期硝酸、東循環水等廠房設備遭到嚴重損壞，其中包括生產綜合樓內的廠中心化驗室精密分析儀器全部毀壞。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時將氣氨帶液、中和停車電話通知生產調度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調度室。7．5 陜西興化集團公司“1．6”特大爆炸事故分析7．5．1 事故發生經過陜西興化集團有限責任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。然而。此外，也反映出罐區自動控制水平低，罐區與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。6在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應是在爆炸時死于現場人員的尸檢結果。消除和減少生產事故，必須從生產的支承主體——人著手，加強對人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達到安全再生的目的，也是減少生產事故的根本途徑。此外，消防設施不足，已有的也多數損壞，不能發揮作用。d．經對拖拉機手呂國生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國生燒傷面積達95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。爆炸之后，罐區一片大火，明溝持續燃燒，大約在半小時之后，明溝火才熄滅；罐區內地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。310號罐在泵運轉前的液面為l 4（1）汽油蒸汽濃度的確定由于汽油爆炸濃度下限為1．3％，因此現場濃度一定大于1．3％。4號倉內混存氧化劑與還原劑，發生接觸，發熱燃燒，是“8第2條，該公司儲存爆炸性危險物品倉庫，距離鐵路支線的安全間距不足，對鐵路外貿物資運輸的安全構成威脅。干雜貨平倉驗收合格后，移交中貿發(集團)儲運公司使用、管理。(4)文獻專著記載，工業硫化堿是九水硫化鈉，熔點50”C，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體。調查組對“過硫酸鈉”提出懷疑和異議。隨后由勞動部組織有關專家成立事故調查專家組，從8月8日開始展開了事故調查工作。提高對感應雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。而黃島油庫上級主管單位勝利輸油公司安全科沒有將該規定下發給黃島油庫。（3）混凝土油罐只重儲油功能，大多數因陋就簡，忽視消防安全和防雷避雷設計，安全系數低，極易遭雷擊。（1）黃島油庫區儲油規模過大，生產布局不合理。經過對以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0．4％，山地是1％，概率很小；繞擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高繞擊的可能性越大。江澤民總書記先后三次打電話向青島市人民政府詢問災情。燃燒了4個多小時，5號罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發燃燒，形成速度大約每小時1．5米、溫度為150～300~C的熱波向油層下部傳遞。事故的發生具有偶然性，同時又帶有一定的必然性。7．1 黃島油庫“8．12“特大火災事故分析7．1．1 事故概況黃島油庫區始建于1973年，勝利油田開采出的原油經東(營)黃(島)長管輸線輸送到黃島油庫后，由青島港務局油碼頭裝船運往各地。還有一都分油火向北，從生產區的消防泵房一直燒到車庫、化驗室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計量站、加熱爐。在與火魔搏斗中，滅火人員團結戰斗，勇往直前，經受住濃煙烈火的考驗，涌現出許許多多可歌可泣的英雄事跡。5號罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應電壓而產生火花放電的可能性。（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。然而裝設在罐頂上的消防設施因平時檢查維護困難，不能定期做性能噴射試驗，事到臨頭時不能使用。7．1．3 吸取事故教訓，采取防范措施對于這場特大火災事故，李鵬總理指示：“需要認真總結經驗教訓，要實事求是，舉一反三，以這次事故作為改進油庫區安全生產的可以借鑒的反面教材。7．2 深圳市清水河化學危險品倉庫“8．5”特大爆炸火災事故分析7．2．1 事故概況1993年8月5日13時26分，深圳市清水河化學危險品倉庫發生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1個小時后，著火區又發生第二次強烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災。對照這個地域(DF212—86)工程“中轉倉庫小區總平面布置圖”和“雜品中轉倉庫(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點在4號倉中部偏南處。大量氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號倉內，此外，倉內還有數千箱火柴，為火災爆炸提供了物質條件。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補充，形成蘑菇狀云團。如：（1）平倉作為爆炸物品(煙花爆竹)庫，則庫間距離和對外部安全距離，以及與庫區外主要道路的距離等均不符合有關規定。5號平倉內有保險粉和強氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫存放。現場2人死亡(其中1名是農民工)，直接經濟損失38．96萬元。（3）空間爆炸當量的計算汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當量相當于96．737t。h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／mb．其它因素產生靜電的可能。(6)該油罐區屬一級防火防爆區，拖拉機等機動車輛理應禁入，但廠里對外單位機動車頒發通行證管理不嚴，手扶拖拉機手竟持過期的通行證將拖拉機從油罐區旁的馬路上駛過，尾氣的火花直接導致了“10．21”火災事故的發生。7．3．4．2 預防事故必須加強人的管理和教育這次火災經歷了一連串的環節，只要有一個環節不通，也不會釀成如此大的事故。7．4．2 事故原因分析事故表現出的現象與信息表明，此次事故經歷了四個階段：（1）（1）6月27日晚21時左右，罐區出現了可燃氣體泄漏；（2）（2）21時27分左右，發生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時42分左右乙烯B罐發生大爆炸；（4）（4）整個罐區發生大火。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯誤地卸人到石腦油罐區的A罐中(石腦油罐區共有A、B、C、D4個罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態)。石腦油A罐罐體無破裂現象，而防火堤內數干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現。然而，無數客觀事實告訴我們，要真正做到這二點，有時是很困難的。首先是安全教育不夠，從業人員的安全意淡薄，敬業精神與責任心不強，導致出現不應有的操作失誤。此時，也在廠中心控制室的見習調度石磊，聽說II期硝銨不正常后，先期到了生產現場。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問II期中和崗位是否可以開車?接電話的人回答，開不成。同時要求咸陽市委和興平市協助搞好周圍群眾的安撫工作，事故調查工作要加快進度。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原點的確認經爆炸專家和現場勘察綜合計算分析認為：硝銨溶液槽是這次爆炸事故發生的原點，中和器發生部分殉爆；估計爆炸威力為9．3噸TNT當量。從測試結果可知，這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CL175。硝銨設計部門在原設計技術規程中，對油、氯離子也沒有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對余下的1％也沒有要求進行監測、監控。以前，人們對氯離子在硝銨生產中的危險性認識不足，一般除在水處理站使用電導儀監測水中的總氯離子外，沒有另外對氯離子進行監控。10時45分便發生了光氣室的爆炸事故。7．6．3．2 點火源分析由于爆炸現場破壞嚴重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個多小時，因而現場查找點火源的物證非常困難，只能用“排除法”對可能的點火源進行分析判斷：（1）人為帶入火種根據調查，爆炸時光氣室內沒有任何人，因此，可以排除人為帶人火種的可能性。9時40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發現異常現象。（6）嚴格監控油和氯離子。7．5．3．5 事故性質的確定硝銨生產過程中影響安全的因素很多，尤其對于硝銨溶液受有機物、氯離子污染的嚴重危害程度，國際、國內從理論上都沒有一個確切的結論，認識仍存在一定的局限性。7．5．3．2 爆炸物質分析及所含物質來源分析雖然爆炸發生后硝銨溶液槽已不復存在，無法取得直接證據，但技術分析組對I、II期硝銨系統有關硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進行了取樣分析。同時還利用科學技術手段，對I、II期硝銨系統有關硝銨成品、溶液進行取樣化驗和分析。并做到：安定廠內秩序，絕不能盲目恢復生產，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復生產。在得知調度長已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調度室，認為生產已停，得慢慢恢復就返回家。大約在同一時間也報告了廠值班調度張維鈞。39。27一類的特大事故是人們所不希望發生的，然而卻又是現今還無法完壘避免的，一旦當我們面對這種殘酷的現實時。卸輕柴油時，輕柴油不能進人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進入石腦油A罐，并導致石腦油從罐頂外溢。按照操作規程要求，應將通向輕柴油罐區的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關閉(因二者共用一條管線)。’特別重大事故作出批復，認定本次事故為責任事故。但這個廠仍未吸取教訓，致使轟動全國的“10(4)巡回檢查掛牌制等崗位責任制流于形式，形同虛設(牌已銹蝕，長時間不掛牌)o也沒有人對巡檢制度的執行進行檢查和督促。（1）靜電引爆的可能性當汽油溢冒擴散后，靜電產生的條件分析：a．人體靜電產生靜電火花的可能。按下列公式計算：G1=WM一油氣平均分子量；取M=96。到場消防力量實施統一指揮，先冷卻控制，15個小時發起總攻，經過17小時的撲救，大火于次日上午11時15分被撲滅，加上撲救地面復燃火勢和持續冷卻。如3號平倉內的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強氧化劑均不相容，不能同庫存放，但實際上不但同庫存放，且與多孔硝酸銨相鄰存放。1990年10月15日發了營業執照。7號連體倉被徹底摧毀，8號單體倉嚴重破壞。當事人和建筑圖紙提供的信息為：事故當天4號倉內無叉車作業；庫區禁煙禁火3嚴格；倉內通風尚好；倉內除防爆燈外無其它電氣設施，防爆燈開關在8號倉旁辦公室內集中控制。于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。（3）管道局所屬勝利輸油公司安全監察科科長孫某給予警告處分。8月12日上午雷雨時，值班消防人員無人在崗位上巡查，而是在室內打撲克、看電視。5號混凝土油罐的消防系統，為一臺每小時流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計20個泡沫自動發生器。而且一旦發生爆炸火災，首先殃及生產區，必遭滅頂之災。罐頂部防感應雷屏蔽網連接處均用鐵卡壓固。北海艦隊也派出消防救生船和水上飛機、直升飛機參與滅火，搶運傷員。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。這些重大事故是人類不希望的，但同時也為人類提供的血的教訓，是人類以生命為代價的及其寶貴的財富，必須十分珍惜。通過這次學習，我深刻的認識到提高自身安全意識的重要性。下午3時左右，噴濺的油火點燃了位于東南方向相距5號油罐37米處的另一座相同結構的4號油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。李鵬總理指出：“要千方百計把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個油港的安全。因此繞擊雷也可以排除。33平方公里，卻有黃島油庫和青島港務局油港兩家油庫區分布在不到1．5平方公里的坡地上。黃島油庫4號混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓，分別在4號、5號混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針，罐頂部裝設了防感應雷屏蔽網，因油罐正處在使用狀態，網格連接處無法進行焊接，均用鐵卡壓接。油庫1號、2號、3號金屬油罐設計時，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領導的個人意志，就在原設計罐址上改建成l萬立方米的罐。（5）研究改進現有油庫區防雷、防火、防地震、防污染系統；采用新技術、高技術，建立自動檢測報警聯防網絡，提高油庫自防自救能力。7．2．2 事故發生發展過程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述經過事故現場勘察、查取有關資料及認真討論分析，確認深圳市安貿危險品儲運聯合公司的深圳紅崗路清六平倉“8根據過硫酸銨的特性，它先起火是可能的。以上分析說明：4號倉內強氧化劑和強還原劑混存、接觸，發生激烈氧化還原反應，形成熱積累，導致起火燃燒。中貿發儲運公司在成立安貿公司之前，就在清六平倉存放過煙花爆竹。安貿危險物品儲運公司接到火險隱患整改通知書后，沒有整改。“8（2）爆炸損耗汽油量的計算 G=S總的物料平衡與分布為：（1）總燒損量31l號油罐原有油位13．972m，爆炸后檢查為12地吸附及燃燒油量為： 97．30646．893=50．412t。7．3．3 事故原因的認定經上述分析，可以認定事故原因是：當日15時左右，白班操作人員進行310罐加劑后用泵循環操作時，本應打開循環線上該罐的出口閥，但卻錯誤地將循環線上311罐出口閥打開，造成311罐抽出的油進入310罐之后，在計算機連續報警的情況下，始終沒有引起操作人員的重視；交接班不嚴不細，沒有發現在事故狀態下運行，接班后事故狀態延續，導致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區及罐區范圍之外大面積擴散。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機帶入的。6這些環境氣體中所含有的可燃氣體組分，則應是此次事故中首先泄漏的可燃氣體。39。6因此，應總結這些年重大事故調查工作正反兩方面的經驗教訓，并參照國外的先進作法，對34號令加以修改完善，盡快制訂出適合我國國情的重大事故調查法規，將我國的事故調查工作納入法制化、規范化、程序化的軌道，使事故調查能得出科學、客觀、公正的結論，達到防止和減少重大