病歷質量監控管理制度(專業版)

　　

【正文】 10分輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近家屬）簽名確認10分有創檢查（治療）、手術、輸血同意書缺項2分/項 有創檢查（治療）、手術、輸血同意書等缺談話醫師簽名2分/次 使用自費藥品、材料等缺患者簽名的同意書2分/次 放棄搶救、檢查、治療等缺患者（近家屬）意見及簽名3分 知情同意書類書寫內容有缺陷1分/處七、病歷書寫基本要求 25分要求：字跡清晰，無錯別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規定修改并簽名；打印病歷不能有重復拷貝；各項記錄應及時打印，存于計算機中的記錄視為沒有。內科系統主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統主要抽查手術后的病歷。五、雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現象，有學術或教學意義的病例。轉院記錄最后由科主任審查簽字。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確、要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。《蚌埠三院醫療質量管理獎懲細則（試行）》和《關于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規定》的要求，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控。（二）、考核標準以“四川省住院病歷質量評分標準”為標準。⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。但醫師必須注明理由。（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。五、入院記錄書寫要求：?（一）入院記錄是住院病歷的縮影。?（八）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。第二篇：病歷質量監控管理制度新晃縣人民醫院病歷質量監控管理制度一、病歷質量書寫要求：病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《湖南省病歷書寫規范》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。發現問題及時反饋，限期整改。書寫基本要求詳見本院醫療核心制度之病歷書寫基本規范。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。內、外科系統住院醫師每年未提交60份出院歸檔病歷質控報告，延期聘任中級職稱。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。?（二）各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。修改住院病歷應用紅墨水。八、病歷中其它記錄的書寫要求：?（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。無正當理由使用三聯抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必須使用，應在處方正文第一行寫明簡要理由。與家屬溝通的具體時間。⑼診斷術語以國際疾病分類即ICD編碼為標準，規范使用。第三篇：病歷質量監控管理制度（最終版）病歷質量監控管理制度一、病歷書寫基本要求各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按衛生部《病歷書寫基本規范》、《四川省病歷書寫規范》、“四川省住院病歷質量評分標準”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。（2）專項檢查：由醫教科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等。、質控醫師（由主治醫師以上職稱的醫師擔任）、護士長組成。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。（7）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。（9）凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。二、入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。五、記錄醫師簽名?？鄯謽藴剩鹤≡撼^48小時缺常規化驗結果1分 有醫囑但缺輔助檢查報告單1分/次 病程記錄中已記錄輔助檢查結果，缺相應檢查報告單1分 已輸血病歷中缺輸血前相關檢查結果1分/項 檢查報告單粘貼不規范或缺標記1分/處六、有創檢查（治療）、手術同意書 10分 要求：有創檢查（治療）、手術必須有患者（近親屬）簽名確認 的有創檢查（治療）、手術同意書。病歷質量評分依據衛生部《病歷書寫本規范》及相關評分標準中規定進行。三、入院記錄 20分要求：入院24小時內由住院醫師完成入院記錄。主管醫師將有關材料加以整理。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。主治醫師應審查修正并簽字。二、診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。 病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。二、病歷質控獎懲辦法(一)歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）按《四川省住院病歷質量評分標準》作為評分標準，經二級以上病歷質控檢查，住院病歷經院級以上病歷質控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣20元；＞80分且≤85分，每份扣50元；＞75分且≤80分，每份扣100元；≤75分，每份扣200元；入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任扣款比例為5∶∶。各級醫師要結合查房、病例討論，對下級醫師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查，發現不足后要及時修改。受檢科室安排人員同考，發現問題及時溝通交流、確認。⑶符合書寫規范。質管科負責每月的處方量化考核，對不合格處方實行登記制，對于存在問題較嚴重處方在《醫療質量通訊》上予以通報。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準。（三）對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。?（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。?（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。護理記錄由護理部另行制訂。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。：由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫師及主要業務管理部門負責人組成。病歷質量管理委員會將根據質控檢查的情況調整海鹽縣人民醫院運行病歷評分表的評分內容和分值。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。下級醫師偽造上級醫師簽名，每發現1例扣所在科室200元。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成。病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求：?（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。?（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。