手外科診療的指南(留存版)

　　

【正文】 針內固定：適合于急性、無骨折移位者。向頭骨施加背向應力下，可見頭骨近極向背側移位，頭月骨間關節(jié)掌側間隙增寬及背側半脫位?！九R床表現(xiàn)】 1 多有腕背伸著地的外傷史，也可繼發(fā)于類風濕性關節(jié)炎。如有VISI，先行復位，然后通過經皮克氏針作內固定。（六）腕骨尺側移位腕骨尺側移位由多種原因引起，如類風濕性關節(jié)炎、尺骨頭切除術后、創(chuàng)傷、多發(fā)性骨軟骨瘤等。月骨和頭狀骨背側移位，中軸線位于橈骨干軸線的背側。 2 其他類型的掌側移位，可行骨折切開復位糾正腕骨掌側移位，如合并創(chuàng)傷性關節(jié)炎需行橈舟月關節(jié)融合。（3） 按骨折走行方向分為水平斜行和豎直斜行骨折、橫行骨折、撕脫骨折、粉碎骨折，前三種多發(fā)生于腰部，后兩種多發(fā)于結節(jié)部。多數(shù)需植骨，同時行內固定。也可是輕微外力的長期作用（疲勞性骨折）引起，這種情況比較隱蔽，早期不易發(fā)現(xiàn)，可導致月骨缺血性壞死，并進一步引起腕關節(jié)塌陷和退行性關節(jié)炎。 2 X線片可見三角骨骨折線，如為掌側或背側撕脫骨折，側位片顯示較為清楚。3 X線檢查。骨折塊有時移向掌側，可引起腕管內正中神經嵌壓。3 X線及CT檢查表現(xiàn)?！局委熢瓌t】 1 無移位的體部骨折，可用石膏托外固定46周；如有移位或并發(fā)腕掌關節(jié)脫位，早期行切開復位克氏針內固定，晚期行復位腕掌關節(jié)融合。如為經舟骨月骨周圍骨折脫位，閉合復位后先以石膏托固定24周，然后更換為短拇人字管型石膏直至骨折愈合。側位片可見月骨相對橈骨向掌側脫位或掌屈度加大，橈月關節(jié)背側間隙明顯變寬，頭骨脫離月骨遠側的凹面、與其背側極相對；月骨也可脫出進入腕管內，完全失去與橈骨遠端、頭骨的正常關聯(lián)。3 X線表現(xiàn)：舟骨遠端向掌側旋轉，近端向橈背側旋轉脫位；舟月間隙大于3mm；皮質環(huán)征陽性；舟月角加大，橈骨和舟骨掌側邊緣呈“V”形。3 X線表現(xiàn)。2 典型癥狀及體征。5 腕關節(jié)鏡下三角纖維軟骨清創(chuàng)術（中央型），周圍撕裂型可在腕關節(jié)鏡下修復。 (二)舟骨缺血性壞死 見腕骨骨折(一)舟骨骨折. 第四節(jié) 腕及手骨關節(jié)炎【臨床表現(xiàn)】1． 發(fā)病年齡多在50歲以上2． 病變關節(jié)疼痛，壓痛3． 關節(jié)活動受限4． X線顯示關節(jié)面凹凸不平，關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質硬化【診斷要點】a) 指間關節(jié)骨關節(jié)炎1） 關節(jié)疼痛，壓痛2） 晚期指間關節(jié)部位隆起，變型，腫脹3） 末節(jié)指間關節(jié)骨關節(jié)炎可并發(fā)粘液囊腫4） X線顯示關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)面不光滑，軟骨下骨質硬化及骨贅形成 2．掌指關節(jié)骨關節(jié)炎 1）關節(jié)疼痛，壓痛2）晚期指間關節(jié)部位隆起，變型，腫脹3）X線顯示關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)面不光滑，軟骨下骨質硬化及骨贅形成 3．第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎1） 腕關節(jié)橈側疼痛，壓痛2） 關節(jié)軟骨下骨質硬化及活動障礙3） 晚期關節(jié)部位隆起明顯4） X線顯示關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)面不光滑，軟骨下骨質硬化及骨贅形成 4．橈腕關節(jié)骨關節(jié)炎1） 50歲以上男性多見，右側多于左側2） 慢性疼痛及腕關節(jié)功能障礙3） 橈骨遠端及舟骨結節(jié)壓痛，晚期可有關節(jié)強直和尺偏畸形4） X線顯示橈腕關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)面凹凸不平，關節(jié)周圍有骨贅形成5．橈尺遠側關節(jié)骨關節(jié)炎1) 橈尺骨遠側關節(jié)局部疼痛，壓痛2) 前臂旋受限3) X線檢查橈尺骨遠側關節(jié)間隙變窄，關節(jié)邊緣及關節(jié)內結構不平整，紊亂，邊緣性骨刺形成，軟骨下骨板致密，有時可見到囊性變6．豆三角骨關節(jié)炎1) 特殊職業(yè)如作家，畫家，教師，辦公室秘書等易患此病2) 豆三角骨處疼痛，呈間歇性，不敢接觸桌面，局部壓痛。3． 兒童肌腱損傷的診斷，可根據(jù)傷口的部位，手指的活動情況，安靜或睡眠時傷指的姿勢等做出判斷?！九R床表現(xiàn)】1．指間關節(jié)的主動屈曲活動喪失。2．各分區(qū)陳舊性指屈肌腱損傷的處理原則1）Ⅰ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(1)．指深屈肌腱損傷后回縮不多，且斷裂處距止點在1厘米以上可直接行肌腱縫合術。3．Ⅲ區(qū)Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷：掌指關節(jié)不能主動伸直；拇指指間關節(jié)不能主動伸直。3．Ⅲ區(qū)Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷：表現(xiàn)為掌指關節(jié)不能主動伸直；拇指表現(xiàn)為指間關節(jié)不能主動伸直?！九R床表現(xiàn)】1． 肌腱損傷及修復史，肌腱周圍創(chuàng)傷或感染史。4）必要時配帶支具練習。6)肌腱與滑車同時缺損，可同時進行肌腱移植和滑車重建。3）注意止血。無法直接縫合，可將拇長伸肌腱近端從腕背鞘管中抽出置于皮下走直線，以克服肌腱長度不足。二期修復包括肌腱移植術和肌腱移位術。指伸肌腱復合傷多見于機器傷（電鋸傷和電刨傷等）。【治療原則】1． 肌腱二期修復的原則（1） 開放性損傷需傷口完全愈合后，方可行二期修復。(2)．Ⅰ區(qū)指深屈肌腱和拇長屈肌腱損傷，斷裂處距止點在1厘米以上者采用肌腱端端縫合術2）Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷的修復(1)．Ⅱ區(qū)遠端為指淺屈肌腱骨附著點（止點），多為指深屈肌腱單獨損傷，采用肌腱端端縫合術(2).Ⅱ區(qū)中部（Camper交叉），指淺、深屈肌腱同時損傷，只修復指深屈肌腱，而不修復指淺屈肌腱或只修復一股指淺屈肌腱(3)．Ⅱ區(qū)近端，指淺、深屈肌腱同時損傷，采用肌腱端端縫合術3）Ⅲ區(qū)指屈肌腱損傷的修復此區(qū)指淺、深屈肌腱同時損傷、或單獨損傷都可一期修復，拇長屈肌腱損傷可一期修復。3) 拇長屈肌腱損傷：拇指指間關節(jié)不能主動屈曲。2．Ⅱ期壞死：治療的重點在于減少月骨壓力，恢復正常的血液循環(huán)?！局委熢瓌t】1 保守治療包括去除原發(fā)病因、制動、理療、藥物止痛等，如效果不滿意可考慮手術治療。 5 腕關節(jié)造影三角纖維軟骨復合體可見裂隙、缺損、造影劑滲漏到遠側橈尺關節(jié)。3 X線片顯示腕關節(jié)結構紊亂。分為旋轉半脫位和完全脫位，前者多見。腕關節(jié)掌側飽滿，可觸及骨性物體隆起?！驹\斷依據(jù)】1 外傷史。CT和體層攝影檢查可協(xié)助診斷?！九R床表現(xiàn)】 1 頭骨背側疼痛、腫脹、壓痛，關節(jié)活動受限。2 無移位的結節(jié)部骨折，可用石膏托外固定；移位明顯的結節(jié)部骨折或骨折不愈合并有嚴重不適癥狀者，可行骨折塊切除。2 豌豆骨局部可有疼痛和壓痛，部分患者可并發(fā)尺神經嵌壓癥狀。3 月骨背側極骨折如發(fā)生不愈合，同時又有臨床癥狀，可行骨折塊切除。2）并發(fā)關節(jié)炎的不愈合：（1）關節(jié)炎局限于橈骨莖突時，行切開復位植骨、內固定和橈骨莖突切除。 2）閉合復位經皮克氏針內固定加石膏管型外固定。2 典型癥狀及體征。【診斷依據(jù)】1 原發(fā)損傷史。（七）腕骨背側移位又稱其為橈腕關節(jié)背側半脫位，常繼發(fā)于橈骨遠端骨折或骨折畸形愈合（Colles骨折、Barton背側骨折）。2 典型癥狀及體征。2 典型癥狀及體征。（四）月三角骨分離與舟月骨分離一樣，同屬分離型不穩(wěn)定。 2 原發(fā)性分離： 1）可有外傷史，或無外傷史。 3 伴有創(chuàng)傷性關節(jié)炎的慢性單純型分離 1）舟骨假體置換和頭月骨間關節(jié)融合：適合于舟骨嚴重變形、塌陷者。2 典型癥狀及體征。【臨床表現(xiàn)】 1 中青年多見，多數(shù)有外傷史，也可無明顯外傷史。7 分離型腕關節(jié)不穩(wěn)定（Carpal Instability dissociative，縮寫CID）：發(fā)生于腕骨間或同一排腕骨的諸腕骨間，腕骨間內在韌帶完全或部分斷裂，嚴重者可有外在韌帶或關節(jié)囊韌帶斷裂。骨折塊較大時可行切開復位，選用適合的材料固定。2．疼痛及壓痛。（一）指間關節(jié)【臨床表現(xiàn)】1. 局部疼痛，被動橈偏或尺偏時加重。3. 對于開放脫位，應根據(jù)是否合并骨折等情況進行手術治療。【診斷要點】1. 外傷史，尤以運動性損傷多見。2. 典型臨床表現(xiàn)。遠節(jié)指骨基底骨折伴甲床損傷，拔除指甲，將骨折復位后固定，同時修復裂傷的甲床。如除拇指外的1～2個手指嚴重熱擠壓脫套傷，保留手指的治療需要很長時間，而且易導致鄰近健康指的功能障礙，經征得患者同意可考慮行截指術?！驹\斷要點】。傷口完全愈合后鼓勵患者練習掌指關節(jié)活動，其指間關節(jié)大部分強直。示、中指的單指撕脫傷，應根據(jù)病人的年齡，職業(yè)，及個人的要求決定是否保留。第三節(jié) 皮膚撕脫傷一般皮膚撕脫傷，應仔細檢查，判斷撕脫皮瓣的血運，根據(jù)皮瓣血運情況，作原位縫合，皮片或皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。3～5天后改用熱敷，促進血腫的吸收。它可以發(fā)生在任何人，任何地方以及與手的使用有關聯(lián)的任何環(huán)境，而工業(yè)工人，機械師和木工是特別容易受傷的職業(yè)。7．X線檢查：手部正斜位，腕部正側位檢查，了解骨折脫位情況。2．切割傷 傷口多比較整齊，常造成肌腱、神經、血管等組織的損傷，依據(jù)損傷的不同部位可表現(xiàn)出相應的功能障礙。3．撕脫傷 常引起指背、手背皮膚撕脫或手指、全手皮膚的套狀撕脫，深部組織裸露或損傷。必要時做CT檢查。指端是一個手指最珍貴的部分，因為它不僅要完成抓、捏、握動作，而且含有豐富的感覺神經末梢。若張力較大，疼痛劇烈者，則可在甲后皺襞經消毒后針吸血腫，或在血腫部位的指甲部鉆孔，以達減壓減痛的目的。本節(jié)重點討論套狀撕脫傷。修復的方法有皮管成形術埋藏法及植皮術等。3個月后再行分指術，首先作中、環(huán)指分指。：Ⅰ度僅限于表皮層損傷，Ⅲ度累及全層皮膚，Ⅱ度介于二者之間。，如近側創(chuàng)緣無燒傷，則可在清創(chuàng)后，作腹部“S”形皮瓣或吻合血管的游離皮瓣來修復。嚴重壓砸的遠節(jié)指骨骨折，常常并發(fā)有廣泛的軟組織損傷。3. X線片顯示骨皮質連續(xù)性中斷。2. 典型臨床表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】1. 局部有壓痛。2. 被動橈偏或尺偏時呈現(xiàn)明顯的側方傾斜。3．拇指外展、內收、對掌等活動均受限。三、第一腕掌關節(jié)脫位單純的關節(jié)脫位較少見，臨床上見到的多為半脫位。8 復合型腕關節(jié)不穩(wěn)定（Carpal Instability Combined or Complex，縮寫CIC）：CIND和CID同時存在。 2 腕關節(jié)橈側疼痛和力弱為主要臨床癥狀，也可伴有痛性彈響及運動功能障礙。臨床常見的舟月骨分離有如下類型：急性舟月骨分離：損傷四周以內者，常與舟骨骨折、橈骨遠端骨折、月骨周圍脫位或月骨脫位等損傷共存。 2）近排腕骨切除：當橈骨遠端關節(jié)面和腕中關節(jié)面（尤其是頭骨近側關節(jié)面）正常無損時，可選擇近排腕骨切除。 2）漸進性腕關節(jié)腫痛、力弱和痛性彈響，關節(jié)活動可正常，腕中關節(jié)背側可有壓痛。一般認為，單純月三角骨間韌帶損傷難以引起月三角骨分離，當月三角骨間韌帶、橈腕背側韌帶復合損傷時，分離方可發(fā)生。3 放射學檢查及腕關節(jié)鏡檢查。3 放射學檢查表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】 1 關節(jié)腫痛，握力和活動度減弱。2 典型體征及癥狀。臨床常見損傷類型如下： （1） 新鮮與陳舊骨折：損傷時間小于4周為新鮮骨折，4周到6個月之間為陳舊骨折。 3）切開復位內固定，常用的內固定物有：克氏針、螺絲釘（如ASIF空心釘、Herbert釘?shù)龋?。?）局限性腕關節(jié)融合，當創(chuàng)傷性關節(jié)炎由橈舟關節(jié)擴大至舟頭、頭月骨間關節(jié)時，應行橈骨莖突切除，同時行舟頭、頭月骨間關節(jié)融合（3）近排腕骨切除，適用于關節(jié)炎較為廣泛以及不能耐受長期固定者，但橈骨遠端關節(jié)面及頭骨頭關節(jié)軟骨應完整。4 如有條件，在骨折固定期間可行磁共振檢查以了解月骨有無缺血性壞死的發(fā)生情況，如發(fā)生可按有關原則處理（見月骨缺血性壞死一節(jié)）。3 腕關節(jié)前后斜位及腕管位X線片可見到骨折線。（六） 小多角骨骨折小多角骨骨折少見，多并發(fā)第3掌骨基底骨折或脫位。 2 X線片可見骨折線，體層攝影或CT可幫助明確診斷。【診斷依據(jù)】1 外傷史。2 典型癥狀及體征。 可同時伴有正中神經嵌壓癥狀。常因腕關節(jié)背伸、橈偏暴力導致舟月骨間韌帶斷裂引起，一般合并其他的腕關節(jié)骨折與脫位。相對于橈骨，近排腕骨以遠的腕骨向背側或掌側移位，可伴發(fā)其他骨折或脫位。 6腕關節(jié)鏡可準確了解其損傷部位、形狀、范圍、程度及滑膜炎癥情況。2 尺骨短縮術：適應于三角纖維軟骨復合體中央部撕裂或磨損及尺腕撞擊綜合征。具體方法有制動、血管再生術、橈骨短縮/尺骨延長術、局限性腕關節(jié)融合術等3．Ⅲ期壞死：應選擇手術治療，包括橈骨短縮/尺骨延長術、局限性腕關節(jié)融合術，月骨切除術及月骨替代物植入術等。2．傷指呈自然伸直位。采用肌腱端端縫合術4）Ⅳ區(qū)指屈肌腱損傷的修復單純指淺屈肌腱損傷，可一期修復；指淺、深屈肌腱同時損傷，應只修復指深屈肌腱，切除指淺屈肌腱。1) 一期修復失敗后，或曾發(fā)生感染，至少要5個月以上，待軟組織的瘢痕軟化后，再行二期修復。指伸肌腱損傷以Ⅱ、Ⅲ區(qū)多發(fā)?！九R床表現(xiàn)】1．Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷：遠側指間關節(jié)不能主動伸直，呈半屈區(qū)狀，即“錘狀指”畸形。3）ⅣⅤ區(qū)可行肌腱移位或肌腱移植術。術后處理1）術后24小時后開始主動練習。2．滑車重建的。3）3天后開始配合理療。一旦肌腱粘連，輕則影響肌腱滑動，重則使肌腱修復手術失敗。如畸形持續(xù)存在，則造成近側指間關節(jié)的掌側關節(jié)囊和遠側指間關節(jié)的背側關節(jié)囊攣縮。2．Ⅱ區(qū)指伸肌腱損傷：近側指間關節(jié)不能主動伸直（中央束和側腱束完全損傷）或伸直不協(xié)調（中央束和側腱束不完全損傷）。3) 關節(jié)僵硬或關節(jié)活動受限，應先行理療、支具牽引，關節(jié)條件改善后，再行肌腱手術。二．陳舊性指屈肌腱損傷指屈肌腱缺損而無法一期修復，或因某些原因未行一期修復，以及一期修復失敗者均為陳舊性指屈肌腱損傷，需進行二期修復。2． 根據(jù)指屈肌腱損傷的臨床表現(xiàn)進行判斷。方法有近排腕骨切除術，腕關節(jié)融合術及神經切斷術等。4 三角纖維軟骨請創(chuàng)術：適用于三角纖維軟骨中央部撕裂、穿孔或橈側附著部撕裂。【診斷依據(jù)】1 外傷史。2 典型癥狀及體征。2 腕關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限及握力減低。5 X線正位片月骨輪廓由梯形變?yōu)槿切危車P節(jié)間隙寬窄不等?！局委熢瓌t】月骨周圍背側脫位：1 單純月骨周圍背側脫位，閉合復位后用石膏托外固定46周。3 X線及CT表現(xiàn)。2 典型癥狀及體征?！九R床表現(xiàn)】1 局部腫脹、疼痛和壓痛。2 典型體征及癥狀。【臨床表現(xiàn)】 1 腫脹、疼痛等癥狀及體征位