仲裁申請書。工傷(留存版)

　　

【正文】 請人與被申請人無法達成賠償協議。2011年3月3日，申請人在作業過程中受傷，致左脛腓骨中下段骨折，住院期間行鋼板內固定術，住院至2011年4月1日。法定代表人：。前三次車旅費：130*2*9=1170元。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實和理由：2011年5月12日上午7時許，申請人在當班工作期間，右手不慎被機器卡傷，造成右手掌、背側皮膚撕脫傷，右手拇指脫套傷，右手2掌腕關節開放性脫位。（聯系電話：1301623）被申請人：市有限公司，住所地：市工業園號。請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。從受傷住院到醫療終結18個月，即：18*2700=48600元。住址：。工傷仲 裁 申 請 書申請人：廖，女，1961年7月25日出生，漢族，身份證號5***7256543，住龍巖市新羅區隔口村。年齡:。云南省《工傷保險條例》第三十五條，從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資。住所地：襄樊市襄城區XX路XX號。被申請人從事故發生至今，除支付了申請人的醫療費用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。被申請人從事故發生至今，除支付了申請人的醫療費用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。（聯系電話：***）被申請人：銀川市成通建設工程有限公司，地址：銀川市新華西街291號。被訴人：_____________（用人單位全稱），法定代表人：____________，地址：____________省（市）_________市（區）__________路（街）____________號。地址：。2011年10月2日，申請人在龍巖市第二醫院門診復查。經福建鼎力司法鑒定中心鑒定，申請人傷殘程度為九級，取內固定物的費用評定為7000元。職務：。由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益,特向富源縣勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的 2請求!此致