病歷質量監控管理制度(留存版)

　　

【正文】 接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。?七、表格式病歷的書寫要求與格式：?（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。（七）住院醫師病歷書寫要求：每年至少書寫住院病歷60份；甲級病歷率≥90%；病歷主要內容由本人記錄書寫，按《病歷書寫規范》執行；第一年未取得執業執照的，應經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名；在急診、輔助科室輪轉不要求書寫病歷，在病房連續時間本人將所寫病案號登記在下發的登記本上，每月5號前上交月相關資料到醫教管理處匯總。病情變化時間及醫生到位的準確時間。⑹反映治療變更動機、原因。二、考核標準以全國病案質量監控委員會《住院病歷質量評價標準(試行)》為標準三、考核方法月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。： 為院級質控，主要由醫教科組織落實執行，包括：（1）由院病歷質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。(二)運行病歷所有運行病歷的檢查，亦可按《四川省住院病歷質量評分標準》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以2。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（7）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。必要時，請醫務科派入參加。二、經治醫師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。（5）手術相關記錄：手術者術前查看病人的記錄、術前48小時的病程記錄、術前討論、手術記錄應于術后24小時內由手術者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術者簽名、術后病程記錄及手術或上級醫師查房記錄。未及時歸檔病歷視為無簽字。（2）日常病程記錄要求：對病危患者至少每天記錄1次病程記錄；對病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對病情穩定患者至少3天記錄1次病程記錄。參加人數不限，最低3人即可以組成討論。（13）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，首次病程記錄原則上應在8小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。出院病歷在7個工作日內未上交，每份每超1天，扣主管醫師2元/天。各級醫師簽字必須履行職責，不流于形式。處罰額度為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數，整改時限下月抽查時。⑵首次病程錄須由本院經治醫師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。查房時指查某一病員的具體時間。由經治醫師書寫或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。?（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。?（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。?二、門診病歷書寫要求：?（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。不得直接將出院病歷交病人去復印。住院病歷經院級以上病歷質控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶∶∶∶。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫師應重新書寫。經二級質控復查，若評分分值與科室病歷書寫質量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質控者100元；經上級病歷質控檢查的病歷，若評分分值與院級質控分值誤差≥3分，每份扣院級質控醫師100元。低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》）。病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應加以補充。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。首次病程錄應當在患者入院后8小時內完成。⑶病程記錄中每周必須有醫療組長查房分析意見。扣罰的數額上交院財務。各科室科主任或科室醫療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。下級醫師偽造上級醫師簽名，每發現1例扣所在科室200元。 新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病歷討論制度為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進業務水平提高、培養住院醫師的臨床技能水平，加強臨床教學內涵，形成良好的學術氛圍，不斷提高醫療質量，特制定病例討論制度。病例討論記錄病例討論應有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》中。（3）上級醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。五、病歷回收執行《病歷回收制度》，未能及時歸檔病歷數占科室出院總數的百分比即為該科室該項目得分。對診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。病例討論記錄的格式一、討論時間、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。尸檢病例待病理報告后進行，不遲于2周。病程記錄由經治醫師負責記錄，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。（3）每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填寫時間。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。造成嚴重后果的，按情節輕重給予行政處分。內、外科系統高年資住院醫師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質控（要求：內科系統住院時間＞7天，外科系統Ⅱ類及以上手術，非本人書寫的病歷），并提交病歷質控報告。住院病歷書寫質量二級考核制度為了進一步規范醫療服務行為，更好落實《湖南省病歷書寫規范》，不斷提高病歷質量，尤其是病歷書寫質量，對本院現病歷書寫實行二級考核：一、考核目的：為進一步規范醫療服務行為，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，依法行醫，促進全院醫療質量和病歷書寫質量的全面提高。⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據變化情況的記錄。病程記錄時間。?（六）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。?（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。?（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。登記結果作為科室及個人獎懲依據。進修、實習醫生書寫的