7醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦法-文庫吧

【正文】 科室根據(jù)本科室實際和質(zhì)量與安全管理重點內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負責人由科室主任、護士長選定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。 三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責 （一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負責本科室的質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。 （二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。 （三）定期組織科室質(zhì)量與安全管理小組開展檢查，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù) 2改進。 （四）根據(jù)醫(yī)院制定的質(zhì)量與安全監(jiān)測指標，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進行科室的質(zhì)量管理。 （五）認真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度、護理核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。 （六）進行科室質(zhì)量與安全培訓與教育。貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行質(zhì)量與安全培訓與教育，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風險、安全責任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。 （七）定期由科主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動會議，總結(jié)、分析、探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。 （八）科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況每月上報相關(guān)職能部門。 四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動的要求及內(nèi)容 （一）活動的時限?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組除對科室的質(zhì)量與安全進行定期自查等日常監(jiān)管外，每月由科主任組織開展一次活動，并主持召開活動情況總結(jié)反饋會。 （二）活動的形式。采取現(xiàn)場評估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。 （三）活動的內(nèi)容 。病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、合理用藥（包括抗菌藥物）管理、培訓考核管理（包括指南及操作規(guī)范培訓、三基三嚴培訓、業(yè)務(wù)學習培訓、質(zhì)量與安全管理培訓等）、不良事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準入、人員資質(zhì)準入管理，急危重癥患者（包括危急值報告）的管理，圍手術(shù)期的管理，輸血管理、患者安全目標的管理，住院超30天患者管理等內(nèi)容。 運行病歷質(zhì)量檢查是每月必須開展的內(nèi)容：抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師23份運行病歷，檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核 3心制度的落實情況等內(nèi)容，并詳細登記所查病歷的相關(guān)信息，如住院號、患者姓名、主管醫(yī)師、病情診斷、床位號等內(nèi)容；對每一份運行病歷的質(zhì)量，應(yīng)有總結(jié)性評價或點評。 科室質(zhì)量與安全指標分析是每月、每季度、半年、一年必須開展的內(nèi)容： 圍繞醫(yī)院制定的質(zhì)量與安全監(jiān)測指標完成情況進行分析，包括住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)；非預(yù)期手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標等內(nèi)容。 。臨床護理服務(wù)質(zhì)量的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準入、人員資質(zhì)準入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標的管理，醫(yī)院感染管理，護理文書管理，臨床路徑管理，培訓考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。 。患者安全目標的管理，急危重癥患者（包括危急值報告）的管理，大型檢查陽性率、檢驗標本的采集管理，患者安全、隱私、防護管理，輸血管理，培訓考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。 、醫(yī)技科室根據(jù)本科室具體情況和質(zhì)量與安全管理的重點內(nèi)容自行確定。 （三）活動的記錄 科室質(zhì)量與安全管理小組認真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題的整改情況有效果評價，充分體現(xiàn)所查項目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進?；顒佑涗浤０逡姼郊?，僅供臨床科室等參考使用。各科室在開展活動的過程中，可根據(jù)科室實際活動內(nèi)容進行記錄。 五、科室質(zhì)量與安全管理小組活動的管理與考核 科室質(zhì)量與安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項工作，每月切實組織科室成員開展相應(yīng)的活動內(nèi)容，認真分析、總結(jié)存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，逐步將科室質(zhì)量與安全小組活動，建設(shè)成為加強科室規(guī)范化管理的長效機制，并實現(xiàn)與綜合考核方案相掛鉤。 各科室將每月質(zhì)量與安全小組活動的具體時間上報醫(yī)務(wù)科、 4護理部和相關(guān)職能部門備案，分管院長、相關(guān)職能部門將不定期參加科室質(zhì)量與安全小組活動。 對于科室管理規(guī)范，科室各項質(zhì)量與安全管理指標完成情況良好，綜合考核成績突出，年度內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯，科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展和報送及時、內(nèi)容充實且緊扣質(zhì)量與安全主題的，醫(yī)院將給予表揚，并組織全院相關(guān)科室進行觀摩。 對于科室管理混亂，各項質(zhì)量與安全管理指標完成較差，綜合考核成績落后，年度內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯，科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展流于形式，內(nèi)容報送不及時，甚至弄虛作假的科室，將給予全院通報批評。 5 附件2質(zhì)量與安全管理小組活動記錄（xxxx科模板） 時間：2014年xx月xx日 地點：xxxx科醫(yī)生辦公室 參加人員：xxxxxxxxxxxxxxxxxx檢查內(nèi)容：重點檢查xx年x月份運行病歷質(zhì)量。檢查依據(jù)及方式： 根據(jù)《XX省病歷書寫規(guī)范》（2010年版）進行檢查。 病歷抽取方式。抽查x月份各醫(yī)療組運行病歷各1x份（或每分管醫(yī)生一份，抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時間長、非計劃再次手術(shù)者等）。 抽取病歷：記錄內(nèi)容包括： 第1份病歷患者姓名：住院號：性別：年齡：診斷：主管醫(yī)師 第