公立醫院改革模式-文庫吧

【正文】 意見和共識。六是同步制訂配套方案，有序推進試點工作。為配合實施意見的具體落實，同步制訂了區域醫療機構設置規劃、建立分工協作機制、深化人事分配制度改革、公立醫院改革試點補償方案、構建和諧醫患關系、醫療機構監督管理、住院醫師培訓、鼓勵社會力量辦醫八個配套方案。七是加強新聞宣傳，營造良好氛圍。通過多種形式，積極宣傳公立醫院改革試點的目的意義、主要任務和落實措施，贏得了社會各界、人民群眾和廣大醫務人員的理解和支持，初步形成了推進試點工作的良好氛圍。寶雞市公立醫院改革試點工作以“人民群眾得實惠、醫療事業大發展、醫務人員受鼓舞”為前提和目的，實行分類指導、分步實施、突出重點、體現特色，對一些全局性、制度性、普遍性任務，在全市縣及以上公立醫院全面實施；對重點、難點任務，將選擇部分公立醫院先行試點，取得經驗后逐步推開?？傮w上，通過幾年的努力，基本建立起具有寶雞特色的公立醫院發展和服務體系。寶雞市確定了八項主要任務：一是完善公立醫院服務體系。重點是制訂好醫療機構設置規劃、明確公立醫院功能定位、建立協作機制，實現分級醫療，方便群眾，減輕就醫負擔。二是建立科學管理體制。強化政府對公立醫院所有者職能，逐步實現衛生部門全行業屬地化管理，完善法人治理結構。三是改革公立醫院運行機制。重點是實行院長負責制，推進民主管理，深化縣級以上公立醫院人事分配制度改革，增強醫院發展活力。四是改革公立醫院補償機制。政府通過經常性補償、鼓勵性補償和專項補償三種形式，加大對公立醫院投入，強化公益性。對取消藥品加成后醫院減少的合理收入，通過政府補助等途徑予以補償。五是加強公立醫院管理。把信息化建設作為推進公立醫院改革、提高質量和效率的重要方向和有效載體，予以重點加強，力爭用三年左右時間，基本建立起醫院之間、醫院和醫保經辦機構之間的互聯互通機制。開展和諧醫患關系城市創建活動，建立醫患糾紛調處機制，創造良好的就醫環境。六是健全公立醫院監管機制。嚴格控制公立醫院建設規模、標準和貸款行為，加強大型設備配置管理，促進醫院可持續發展。七是建立住院醫師規范化培訓制度。通過積極引進人才、加強在崗人員培訓、實行醫學生鍛煉服務制度等形式，提高醫務人員綜合素質和技術能力，更好地為群眾服務。八是加快形成多元化辦醫格局。支持社會資本舉辦高端?？漆t療服務，試行股份制改制，形成良性競爭格局，滿足群眾不同層次的醫療衛生服務需求。我國公立醫院改革的九種典型模式(20100623 09:46:20)2010年2月23日正式發布的《公立醫院改革試點指導意見》明確指出，從今年開始以公益性為核心推進公立醫院改革試點，改革公立醫院管理體制，探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協調、統一、高效的公立醫院管理體制。以下是現有的一些改革模式介紹。一、上海“申康模式”（一）具體做法2005年，上海市政府轉變政府職能，開展“管辦分開”試點工作。衛生局只管政策、規劃、準入，包括人員、技術、設備的準入，機構設置的審批和整個行業的質量監管，同時，成立上海申康醫院發展中心，職責就是“辦”醫，工作內容包括規劃、管理、資產監管、績效考核。申康醫院發展中心作為市級公立醫療機構國有資產投資、管理、運營的責任主體和政府辦醫的責任主體，是國有非營利性的事業法人。申康醫院發展中心與市衛生局同屬上海市一級財政預算單位，包括原來市衛生局直屬醫院在內的23家市級財政的三級醫院劃歸申康醫院發展中心管理，原來撥給醫院的財政補助不再通過市衛生局，而是改由申康醫院發展中心劃撥給醫院。申康醫院發展中心是受上海市國資委委托的投資公司，而非從衛生局分離出，但依然是市衛生局框架內運作，管理的主要是資產部分。改革后，衛生局只作為一個衛生主管部門，對衛生事業進行全行業的管理。申康醫院發展中心是辦醫主體，負責對所辦的醫院進行專業化、職業化、精細化管理。（二）點評：衛生局就不再是公立醫院的辦醫主體，就可以把公共衛生和基本醫療擺到更加重要位置，可以在公共衛生部分加大投入，完善公共衛生體系。：這種模式下的公立醫院也并未建立起真正的法人化治理結構，如何協調醫院管理機構和衛生行政部門間的關系也將隨之成為難題，畢竟這削弱了衛生行政部門的權力。二、無錫模式（一）具體做法2005年，無錫市委市政府實施了以“管辦分離、政事分開”為主要內容的社會事業管理體制改革。作為無錫這次社會事業“管辦分離、政事分開”的突破口，無錫市將衛生局一分為二——成立新的管理機構即無錫市醫院管理中心。原衛生局機關三分之一的人員整建制被劃轉到醫管中心。中心內設公共事務部、醫療發展部等六部一室，下轄9家市屬醫院、1家衛生學校、1家公司，需履行兩個責任：一是政府辦醫的責任，二是政府國有資產管理的責任。而衛生局則轉而集中精力實施全社會的行業管理和行業指導，主要負責行業規劃、行業法律法規的貫徹以及行業的準入，具體包括：社區衛生服務、公共衛生、農村衛生、預防保健等工作；而直接舉辦醫院的任務由政府授權給醫院管理中心。衛生局則下轄全市社區衛生服務中心、民營醫院、診所、疾控中心等。從行政建制上，醫院管理中心與衛生局同級，衛生局是政府部門，是行政機關；醫院管理中心是政府機構，是履行行政管理的事業單位。“托管制”在管辦分離的基礎上，在醫院改革上，實施“醫療服務、資產經營委托管理責任制”改革，簡稱為“托管制”。所謂托管，簡單說就是將醫院的經營權委托給由院長領頭的醫院領導集團，衛生局不再對經營進行具體管理。按照將所有權與經營權適度分離的原則，在不改變醫院性質、職能、隸屬關系的基礎上，對醫院的管理、經營、投入、分配機制和人事用工制度進行重大改革。實施委托管理法人代表任期責任制，把一部分經營管理權下放給醫院，院長可以獲得一部分獎金分配、設備購買、引進醫生的支配權，以獲得市場主動權?！巴泄苤啤笔紫雀母镝t院投入機制，將過去參照人員的“定額撥款”，改為按照項目補助的“定項撥款”，通過建立“養事不養人”的新型衛生投入補償機制，全市集中有限的財力用于“名醫、名院、名科”等重點項目建設，加強預防保健等公共衛生投入。“托管制”產生了公立醫院補償機制的變化，而且這變化是在沒有增量——財政沒有增加投入情況下實現的。公立醫院在無錫管辦分離改革中，未有任何好處，甚至得到投入變少了。改革前財政撥款全部交給衛生局，60%以上分配到公立醫院，公共衛生事業經費不到40%。而現在，政府改變撥款結構，60%給衛生局搞公共衛生，40%給醫院管理中心，按各醫院申報項目撥款。（二）點評（1）無錫醫改的主要特點就是實施管辦分離，從行政上將公共衛生和高端醫療服務分離開來，在提供中高端醫療服務的醫院引入市場化因素，使之盡快形成醫療特色；（2）醫療資源穩步增長；（3）在公共衛生部分加大投入，完善公共衛生體系；（4）初步形成了社區衛生服務框架，降低了社區醫療服務的價格。（1）醫院管理中心的職責是保障國有醫療資產的保值與增值，但另一方面醫療服務又具有明顯的公益性，如何在兩者間實現均衡，是無錫市下一步醫改需要解決的問題。或者說，在大型公立醫院的改革中，雖然明顯增加了醫療服務的效率，但是并沒有明確地降低價格。（2）衛生局和醫管中心的職能劃分在操作層面有待于進一步理清。無錫確定公立醫院歸醫院管理中心，衛生局主管公共衛生服務，理論上的職能定位清晰，但是具體操作中分工難以界定清楚。在現行體制下，政府部門之間都是對口部門對口管理的方式。無錫的改革是“下改，上不改”，從衛生部到省衛生廳、市縣鄉衛生局，醫院管理中心沒有一個十分對口的行政隸屬單位，有時候上面發文件下來，都不知道該送給醫院管理中心還是送衛生局。長久下去，醫院管理中心有被邊緣化的傾向，這對于醫改的深入是個隱憂。（3）查遍所有已發布的法律法規，醫院管理中心都沒有法律支撐的存在依據，醫院管理中心將來如果出現什么事情，是不是要算非法行為有待研究。（4）將醫院管理中心設在衛生局下，則意味著衛生局權力的重新調整甚至有所擴大，仍然沒有真正實現管辦分開。（5）這種“雙頭”管理模式讓醫院院長們有些不適應。比如在甲流、手足口病等公共衛生事件上，由于是政治任務，醫管中心和衛生局都會召集醫院開會，更不要提兩個主管單位對同一事情的不同意見。三、鼓樓模式（一）具體做法所謂鼓樓醫院模式,就是指七年前南京鼓樓醫院大膽創新,用新的方式“救”活了宿遷市人民醫院的模式。2003年,宿遷開始了公立醫院改革。其中,國有上市公司南京金陵藥業集團出資7000萬元人民幣、南京市鼓樓醫院出人力資本,與宿遷市人民政府一起成為了宿遷人民醫院的三個股東。這樣,宿遷人民醫院從政府的包辦、主管,轉變成為了獨立的法人。醫院院長由三方成立的董事會委派。通過這種股份制改造,宿遷人民醫院出現了新的變化。此前的宿遷人民醫院只是一個二級乙等醫院,人民醫院改制之后,通過了省衛生廳三級醫院驗收。宿遷人民醫院與南京鼓樓醫院的這種模式,也被稱為大醫院托管小醫院的模式,又稱委托經營模式,大醫院幫助托管那些小醫院,而不涉及到隸屬關系的改革。對于大醫院來說,需要派出相應的管理班子,小醫院這邊的東家需要向大醫院支付相應的報酬。南京鼓樓醫院集團是我國最早采用品牌托管模式運作的醫院集團。鼓樓醫院、兒童醫院、口腔醫院和胸科醫院構成集團核心層，以此為核心，逐步吸收社會非營利性醫院、營利性醫院加盟，形成集團的外圍層，并實行契約托管、連鎖服務等松散型的集約經營。（二）點評（1）大醫院托管中小醫院，即將經營不善的醫院的經營管理權交由具有經營管理能力的人去有償經營，以明晰醫院所有者、經營者責權利關系，實現醫院效益最大化的一種經營方式。長期以來，醫院的所有權與經營權界定不清，制約了醫院管理體制和經營模式的改革。醫改的就是要將兩權分開，形成決策、執行、監督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制。（2）城市大醫院對于各區級、縣級醫院的托管,可以很好地實現資源的互相利用,同時又不會改變區縣級醫院的公益性。（1）一種觀點認為宿遷醫院的股份制等于是國有資產流失。宿遷市人民醫院通過股份制改造,把衛生部門變成了純粹的監管者,而宿遷人民醫院的三家股東成為了醫院的主辦者。（2）另一種觀點認為宿遷市人民醫院這種股份制改造,只是把行政性國有資產轉變為了經營性國有資產。國有醫院的樓還是那個樓,硬件還是那些硬件,不能說是國有資產流失。四、成都模式（一）具體做法2009年11月10日，《成都市深化醫療衛生體制改革總體方案》（以下簡稱《方案》）向社會公布。透過《方案》的細節，財政投入補需方、公立醫院改革和整個醫改效果評價監督成為了成都此次醫改特點。2010年1月，成都市成立了副省級城市醫院管理局，將衛生局有關公立醫院管理職能分離出來，并將相應處室劃歸為醫院管理局。醫院管理局和國資委合署辦公，實行一套班子兩塊牌子。醫院管理局主要負責組織所屬醫院實施醫療發展規劃，管理公立醫院的人、財、物，推進所屬醫院探索管理體制和運行機制改革。目前成都市政府已先期將市衛生局所屬的20家醫院劃轉給其管理。區縣一級也設立醫管分局并收歸相應的醫療機構（公立、國有醫院以及鄉鎮醫院和社區衛生服務中心）。醫院管理局代表國家履行出資人職責并負責對其管理和改革。成都醫改將建立院長公開選拔機制和目標責任制，賦予其在重大事項決策、人事任免、設備采購等方面充分的自主權，實行院長年薪制。同時，建立全員聘用制和績效工資制。部分公立醫院將改制重組為國有資產獨資、控股、參股的經營性醫療機構（國有醫院），具備條件的醫院國有資產逐步退出。（二）點評：成都模式將醫管局歸置于國資委，“醫療國資化”這一模式則意味著國有醫療資產收歸國資委系統，其好處在于有利于推行公立醫院改制與資本運作，形成“多元化辦醫”格局。：這一模式亦讓衛生系統持有異議，認為政府把公立醫院當成國有企業來對待，難免會向公立醫院要效益，實現國有資產的保值增值，這亦與公立醫院的公益性有所違背。五、濰坊模式（一）具體做法2005年12月，濰坊市委、市政府將公立醫院改革作為解決群眾看病難、看病貴問題的突破口，出臺了《關于進一步加快衛生事業發展與改革的意見》。這份當年編號為33的文件，拉開了濰坊新醫改的帷幕，同時開創了我國公立醫院改革的管辦分開不分家的“濰坊模式”。濰坊的改革首先是理順公立醫院的管理體制，最直接的措施是取消醫院管理人員的行政級別，推行院長職業化，原有行政級別全部實行檔案管理。主要特征是管辦職能在衛生行政部門內部分開，由衛生行政部門內設機構承擔分開的管、辦職能。濰坊在市衛生局成立了衛生監督處，作為公立醫院的監管機構。同時設立了總會計師管理辦公室，代行公立醫院“辦”的職責。濰坊市將改革后的公立醫院運行機制概括為“明細所有權、完善管理權、強化監督權”，落實公益性，調動積極性。濰坊公立醫院改革后，衛生行政部門受政府和國資部門委托，代行資產所有者、代表出資人職能，對醫院有管理團隊任免考評獎懲權、收支知情權、經營監督權和發展決策權；醫療衛生單位是經營者，院長有用人權、分配權和經營權。這就形成了“國有資產管理主管部門單位”三層監管體系。由于取消了公立醫院的行政級別，院長丟掉官帽子，改為衛生局聘任，每屆任期4年，在一個醫院最多任職兩屆。實行院長考評制，推行綜合目標管理責任制，由衛生行政部門制定業績考評體系，并組織考核。考評不合格的院長予以誡勉，連續兩年不合格的予以解聘。改革用人制度，取消醫院人員編制定額，醫院根據事業發展需要，制定人員編制規劃和用人計劃，經所屬衛生行政部門批準后執行，用人全部實行聘用制，同時級別取消之后，以前的行政工資制隨之失效。取而代之的是院長年薪制和工資總額制。院長年薪總額為本院職工年平均薪酬的3～5倍。員工按照績效考核，多勞多得?？冃ЧべY的考核標準涉及醫院規劃、建設，工作的數量和質量，效益和經濟質量等方面。醫院業務收支結余的50%～60%為薪酬總額，40%～50%為醫院發展資金。在此基礎上還推行了崗位工資制，一崗一薪，易崗易薪。在強化監督權方面，濰坊實行總會計師委派制，總會計師具有雙重職責，一是受市衛生局委托監管國有資產，二是在院長領導下參與醫院財務管理，督促醫院降低消耗，提高效益。目前，濰坊市屬7個醫院已設立了副總會計師。每個醫院原則上只開設一個收入戶和一個支出戶。（二）點評 （1）濰坊市的改革