醫療安全與醫療質量18項核心制度(已修改)

　

【正文】 ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： 1新技術準入制度 ： ： 醫療質量和醫療安全核心制度 一、 首診負責制度 1．醫院實行首診醫師負責制，對患者診治全面負責，嚴禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。 2．首診醫師對患者應進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門 (急 )診病歷，做到不推不拖。 3．對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫師會診。遇有多處復合性創傷時，應由首診醫師和有關科室共同給予急救處理。需住院者應和有關科室、部門聯系協商，盡快收治。 4．對科室之間“臨界病人 應由首診醫師負責診治。 5．對于涉及兩科以上疾病的患者，可根據病情需要請專科會診，應以影響患者生命安全的主要疾病為主。 轉科治療的患者，須經轉入科室會診同意。轉科前，由首診醫師開寫轉科醫囑，并寫好轉科記錄。轉出科室需派人陪送到轉入科室，向值班人員交待有關情況。 7． 凡急、危、重患者，首診醫師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。 情況危急者，首診醫師負責組織就地搶救。 8．凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫師應報告醫務科和總值班，該部門人員有權臨時 安排 有關科室先行治療，該科不得拒絕。 、設備條件限制本院不能診治，必須轉院的患者，首診醫師在征得科主任同意后方可執行，必要時匯報醫務科、業務院長，并提前與相關 醫院聯系；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后再行轉院，若患者家屬要求轉院，要做好知情告知及相關的醫療文書記載。 10．首診醫師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫師負責。 二、 查房制度 為了確保三級醫師負責制的認真執行，各級臨床醫師有效履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫療服務，不斷提高醫療質量，提高各級醫師的醫療水平，培養良好的醫療行為和醫療習慣，制定查房制度。 一、查房時限的要求 主任、副主任醫師查房 ： 每周至少 1 次，應有主治醫師、住院醫師、護士長等有關人 員參加。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院 48 小時內完成。對危重患者，副主任醫師以上人員應即時查房，并有查房記錄。 ： 對一般病情患者的查房每日至少 1 次，由住院醫師及有關人員參加，住院醫師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應隨時查房，但至少不少于每日兩次。 ： 對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執行上級醫師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結果，出現情況及時報告上級醫師。負 責檢查醫囑執行情況。參加科室值班。 4．對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師、副主任醫師臨時檢查病員。 5．查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、 X 光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器械等 。 ，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。 二、查房基本規范 ，在交班會上應明確查房的患者及患者數，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免故此失彼。 ，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。 ，做到自上而下逐級嚴格要求。 、佩戴胸卡，站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。 。 科 主任醫師站立于患者右側；主治醫師站立于科 主任醫師右側；住院醫師站立于患者左側，與 科 主任醫師相對；護士長站立于床尾；其余相關人員站于周圍，但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。 ，認真負責 。經治的住院醫師匯報病情要簡明扼要，提出需要解決的問題，主 (副 )任醫師、主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性指示。 ，并必須征得患者本人同意方可進行。 三、查房內容要求 、 副 主任醫師查房 ： 應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現出當前國內外最新醫療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術的適應癥及術前準備情況。進行必要的教學工作，包括對各級醫師的指導，重點幫助主治醫師解決在診療工作中未能解決的問題。抽 查醫囑和護理執行情況及病歷書寫質量。 ： 要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫師或科主任。對下級醫師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發現問題并給予具體幫助和指導。檢查醫囑執行情況。 ： 要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫囑執行情況，修改醫囑及開特殊檢查醫囑。聽 取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫師書寫的病歷，幫助實習醫師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫師要詳細記錄上級醫師的診療意見，認真執行上級醫師的指示，并及時向上級醫師報告。負責書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。 ，應有計劃有目的地定期參加各科查房。檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。 三、 醫患溝通制度 為進一步提高醫療服務質量，防范醫療糾紛的發生，確保醫療安全，化解醫患矛盾，維護良好的醫療秩序及廣大患者和醫護人員的切 身利益，根據《中華人民共和國執業醫師法》及《中華人民共和國侵權責任法》，特制定醫患溝通制度。 一、指導思想及原則 堅持以人為本的科學發展觀，從維護廣大人民群眾的健康權益出發，牢固樹立“以病人為中心，以質量為核心”和“醫患攜手，共建和諧”的服務理念，通過醫患間的充分溝通，增進患方對醫院的信任和對醫務人員的理解。 與患者或家屬溝通時應體現尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態并本著誠信的原則，引導他們正確對待疾病，正確理解健康，主動配合治療、護理，有效防范和及時化解醫患矛盾糾紛，建 立起互相信任、互相尊重、互相理解、互相幫助的和諧醫患關系。 二、溝通環節 門診溝通 門診導醫、掛號、咨詢人員、醫師要強化溝通意識，履行告知義務，要充分了解患者的心理狀態，適應不同年齡、不同層次患者的需求，與患者建立一種相互信任的關系。 門診醫師要嚴格落實首診醫師負責制，將初步診斷、擬行診療措施及其必要性和依從性等情況進行告知，征求患者意見；急診科對遇有意外事故等情況無家屬陪同的患者，應及早設法通知患者家屬，同時報告醫務部。 入院溝通 醫療小組應在患者入院 12 小時內進行入院宣教，告知患方初步診斷、可能 的病因或誘因、診療原則、進一步檢查內容、飲食、休息及注意事項；重癥急診入院患者在辦理入院手續的同時，應立即展開診療搶救， 2 小時內完成醫患溝通，及時下達病重、病危通知書。 住院期間溝通 患者住院期間，醫務人員要認真履行告知義務，向患方介紹疾病進展及預后、擬行診療方案、可替代的診療方案等需要患方理解和配合的事項。在進行手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗時，應當獲得患者或其近親屬書面知情同意；在患者病情變化時、變更診療方案、高值醫用耗材、貴重藥品使用、發生欠費、術前術中改 變手術方式以及超醫保范圍藥品、項目使用時，根據患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫護人員采取適當方式隨時進行溝通，保證診療工作順利進行。 出院后溝通 患者出院時，應向患方說明在院診療情況、出院醫囑及出院后注意事項；各科室可根據實際情況，由專門人員對已出院的患者采取電話回訪、信件回訪、登門回訪的方式進行溝通，了解病人出院后的恢復情況，對病危患者出院后用藥、休息等提供康復指導。各科室一定要高度重視出院后溝通工作，力爭做到出院回訪率≥ 70%。 三、溝通內容 醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情 和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 病情及醫療措施 （ 1）首診情況；（ 2）初步診斷及鑒別診斷；（ 3）初期預后判斷；（ 4）擬行診療方案；（ 5）可替代的治療方案，醫療小組應向患者或其近親屬提供 2 種以上治療方案，并充分說明其利弊以供選擇。 需要簽字的特殊告知 手術的知情同意：手術指證、手術適應癥與禁忌癥、手術風險及麻醉風險、手術方式及可能的備用方式、可能存在 的替代治療方案、手術流程等，在患者及其近親屬完全理解后簽署手術同意書； 特殊檢查和治療的知情同意：包括含有創操作、醫療費用超過 1000 元、可能對患者身體有嚴重損害和診療過程中關鍵性的檢查和治療等；簽署知情同意書應確保患者及其家屬理解檢查和治療的目的、存在的風險及可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療費用情況等，認真聽取并解答患者和家屬的疑問與意見，重點檢查及時反饋，切實增強患者和家屬的依從性。 醫療風險：病重、病危患者要及時向患者家屬下達并簽署病重、病危告知書，加強患者及家屬對目前醫學技術局限性、風險性的了 解，使患者和家屬心中有數，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫療工作的順利進行。 切實提高患者滿意度 醫護人員應通過正面交流、發放健康教育材料、組織患者及家屬觀看錄像、聽取講座、座談等多種形式，主動向患方提供必要的醫療信息和健康教育知識，如飲食和休息的合理安排與調整、精神與情緒的調控、醫療設備的安全使用、相關疾病的醫療進展與醫療風險、住院期間或院外的康復配合方法等，提供必要的醫學和心理咨詢服務，解答患者及家屬的疑問，引導他們正確認識和對待疾病，樹立恢復健康的信心，主動配合醫護人員的治療護理。通過召 開醫患座談會等多