護理業務查房(已修改)

　

【正文】 第一篇：護理業務查房護 理 業 務 查 房病種：（對危重患者、大手術患者、存在或潛在壓瘡患者（壓瘡評分超過標準的患者，院外帶入Ⅱ以上的壓瘡、院內發生壓瘡）、診斷未明確或護理效果不佳的患者、存在安全隱患的患者）查房日期： 主查人： 責任護士：參加人員：護理部成員、科護士長、護士長、責任護士、科室護理人員等 主查人說明查房目的。責任護士報告病歷（多媒體課件）。患者一般情況(床號，姓名，性別，年齡，診斷，入院時間，手術情況)簡要病歷：運用四診(望，聞，問，切)收集的有關資料，癥狀和體征，通過分析辨清病因，病位，病性以及邪正的關系，中西醫診斷 輔助檢查的結果（陽性）治療方案，使用的中西醫藥物施護是在辨證的基礎上，確立相應的施護原則和方法。采取的護理措施（具體，可操作性），達到的護理效果（明顯）及商需要解決的護理診斷/問題。舉例： 病情介紹：患者，彭根炎，男性，83歲，因反復胸悶氣促五年余，再發加重伴雙下肢水腫1月于2016年0418由門診以“冠心病”收住入我院心血管內科。現癥見：患者神志清楚，精神差，貧血貌，四肢不溫，口唇發紺，稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無腹脹，納食一般，夜寐差，大便12次/天，質稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區無隆起，觸診無震顫，心界向右擴大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級，查：舌質淡嫩，苔薄黃，脈沉細。既往史：既往有鼻出血，與岳陽市中醫院行“鼻內出血窺鏡下探查+篩動脈結扎術”，既往有貧血、血小板減低、低蛋白血癥、腔隙性腦梗塞、腎功能不全、甲狀腺功能亢進。否認糖尿病，有磺胺藥過敏史。陽性指標：胸部CT：右側胸腔積液，右下肺壓迫性不張，心臟擴大，冠脈及主動脈鈣化灶。陰囊彩超：雙側睪丸鞘膜腔積液 尿酸：690umol/L 中醫診斷：心衰病(脾腎陽虛，水濕內停)西醫診斷：（缺血性心肌病）房顫心功能IV級 ?肺源性心臟病胸腔積液 ? ? 中醫治療? 湯劑以溫陽益氣，利水消腫為法，以升陷湯合苓桂術甘湯加減。西醫治療? 頭孢地嗪:抗感染? 呋塞米+多巴胺組：利尿升壓 ? 氨溴索：止咳化痰? 低分子肝素鈉：抗血小板凝集 癥候要點宗氣不足，心脈瘀阻，血脈不足，心失濡養，四肢不溫，肢體水腫，兼有脾腎陽虛，水濕不化：稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發性呼吸困難，稍咳嗽少痰，腰骶部以下（陰囊，雙下肢）重度凹陷性水腫，舌質淡嫩，苔薄黃，脈沉細。癥狀/癥候施護一、活動后胸悶、氣促觀察患者胸悶癥狀發生部位，性質、程度、持續時間及用藥效果，觀察有無面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷等心陽暴脫的表現絕對臥床休息，減少下床活動，避免氣血耗損，給予氧氣吸入，21小時陪人陪伴，加床欄，防跌倒，做好跌到風險評估。搶救設備處于備用狀態，靜脈留置，以備搶救之需。做好各項基礎護理。控制輸液速度及液體的入量，使用西地蘭及硝普鈉時，速度要慢。遵醫囑選用中醫護理特色技術：耳穴壓豆：取主穴：神門、心；配穴：交感、腎、小腸。每日按揉35次，重點按揉耳甲腔。二、腰骶部以下（陰囊、雙下肢）重度凹陷性水腫注意保暖，出汗后避風，以防風寒內閉，加重水腫保持皮膚的清潔干燥，避免擦傷和受壓，修剪指甲，避免抓傷皮膚，水腫的陰囊用棉墊及柔軟的毛巾托起，抬高雙下肢。使局部氣血流暢以減輕水腫。水腫嚴重期要低鹽或無鹽飲食，適當給冬瓜皮熬水代茶飲、薏仁粥等利水消腫之品。觀察水腫的部位、性質、準確記錄24小時尿量。遵醫囑選用中醫護理特色技術：艾灸：足三里、氣海、關元等穴位等溫陽扶正。燙熨療法：蔥白、干姜搗爛為泥，熱敷腰腹部。三、陣發性呼吸困難選用向陽溫暖的房間，保持病房空氣清新，定時開窗通風，避免刺激性的氣體的吸入。取半臥位，指導患者腹式呼吸，及縮唇呼吸，鍛煉肺功能。觀察患者的呼吸頻率、節律、深度及紫癜狀態發現異常及時報告醫生。四、咳嗽、有痰飲食以化痰的食物如山楂、黃瓜等，忌食寒涼水果如：李子、柿子。以免促濕生痰。痰液護理做到濕、翻、咳、拍，叩擊背部（拍）時沿脊椎兩側的膀胱經由下往上，由外至內叩拍，促進痰液松動脫落有效排痰。五、大便次數多飲食避免辛辣生冷，忌食隔夜食品。指導患者撮谷道以提升中氣，調節腸道功能。逆時針按摩腹部或按揉天樞、中脘、足三里等穴位。護理評價效果患者生命體征平穩，胸悶氣促癥狀較前緩解、咳嗽減輕、雙下肢水腫較前減輕，無皮膚破損。大便次數減少，夜寐較前轉好。護理難點患者依從性差：極為不配合，喜長時間坐立，拒絕使用陰囊托帶，導致陰囊處水腫加重。患者喜油膩辛辣之品，不喜清淡口味。查看患者：（由主查人查體，指定人記錄）與患者溝通，取得患者的配合。針對患者癥候/癥狀詢問患者目前的情況。運用四診（望、聞、問、切）、①基本查體：四測情況（輔助人員完成四測及記錄），針對患者現癥體查：神志，精神，貧血貌，四肢不溫，口唇發紺，稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無腹脹，納食一般，夜寐差，大便12次/天，質稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區無隆起，觸診無震顫，心界向右擴大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級（等情況是否有好轉），查：舌質，苔，脈。了解患者現存或潛在的問題。②專科查體：查體后小結突出的陽性體征 提問及討論：疾病的相關知識疑難或不妥的護理問題及護理措施提出本專科國內、外的護理進展情況，要有前瞻性。新技術、新業務的推廣。……總結講評：護理部、上級資深護士、護士長（查房指導性發言）： 如：、有無遺漏、準確、恰當 記錄： 第二篇：護理業務查房護理業務查房時間：2012年11月30日1參加人員：主查人：劉艷秋記錄人：裴慧床號：姓名：王子俊診斷：先天性耳前瘺管并感染（雙）分管護士孟雪介紹病情：患兒，男，5歲1個月，因雙側耳前紅腫2月余來院就診，門診以“先天性耳前瘺管并感染（雙）”于2012年11月19日收入院，入院后行一級護理，留陪人，普通飲食。定于2012年11月21日8:00在全麻下行雙側耳前瘺管切開引流術，手術順利結束，術后病情穩定，現已出院裴慧護士：本次查房的目的是掌握先天性耳前瘺管的臨床表現及護理措施，邱坤護士：先天性耳前瘺管的臨床表現：瘺管多為單側性，也可為雙側，耳前瘺管口多位于耳輪腳前，另一端為盲管。深淺、長短不一，常身日耳廓軟骨內，可呈分枝狀，官腔壁為復層扁平上皮，具有毛囊，汗腺，皮脂腺等，擠壓時有少量白色粘稠性或干酪樣分泌物從管口溢出。平時無癥狀，繼發感染時出現局部腫或膿腫，破潰后則形成膿瘺或瘢痕。宋娜護士：先天性耳前瘺管的護理措施合并感染時，可按醫囑指導病人使用抗生素（注意有無過敏反應）膿腫需切開排膿時，應向病人說明病情，及手術必要性，以消除其緊張心理，并做好傷口引流與更換如需做耳前瘺管切除術，應積極做好術前準備，并向病人及家屬說明手術目的和過程以及術后會遺留瘢痕，做好心理護理。術后取平臥位或健側臥位，臥床休息一天。給予半流質飲食12天。需及時換藥，保持敷料干燥及傷口清潔，促進其早期愈合。健康指導 告知病人和家屬經常保持外耳清潔，勿用手自行擠壓瘺管，避免化膿感染。劉艷秋護士長總結：此次查房準備不充分，護理查房有利于增加知識更全面的了解病情。希望下次改進。另外可以去網上搜索一些比較先進的知識。第三篇：護理業務查房記齊護士長:今天我們選擇的是一例腦梗塞病例，雖然腦梗塞是我科的常見病，但是其并發癥多，死亡率、致殘率高。但若能及時發現，超早期溶栓，可提高治愈率，降低死亡率及致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫學相關知識，共同探討預防該病的措施及方法，及早若發現時間窗提高治愈率，降低死亡率及致殘率下面由責任護士劉艷榮匯報簡要病史。責任護士劉艷榮介紹病情： 齊護士長：下面請大家針對病人的情況談談病人現在可能存在的護理問題和護理措施。主管護師：皮膚完整性受損的危險：相關因素：與軀體活動障礙、營養不良、尿、便失禁、長期臥床有關 護理措施：1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背2小時一次，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜安臵舒適的體位，患肢保持功能位。6）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。7）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。馮志華護師：感染的危險 相關因素：于留臵尿管、長期臥床咳痰無力