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【正文】 ：肝硬化時(shí)因營(yíng)養(yǎng)不良、吸收障礙以葉酸、維生素B1鐵等減少，失代償期對(duì)維生素B12儲(chǔ)備減少，均可致大細(xì)胞性或小細(xì)胞性貧血。癥狀包括食欲減退、體重減輕、乏力、腹痛、皮膚瘙癢。在臨床上主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙（如血清白蛋白降低，膽紅素升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)）及門(mén)脈高壓癥（食管胃低靜脈曲張、脾臟大及脾臟功能亢進(jìn)），晚期則可出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，肝性腦病，腹水，自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征等，部分病人可發(fā)生原發(fā)性肝細(xì)胞癌。 胰腺膿腫或假性囊腫形成。 胰酶抑制劑：多在發(fā)病早期應(yīng)用。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)平衡的混亂。（2） 影像學(xué)檢查 X線檢查：胸片檢查可有膈肌抬高，肺不張，胸腔積液及肺實(shí)變，腹部平片可有腸梗阻的表現(xiàn)。 血脂肪酶升高：敏感性與淀粉酶相當(dāng)，但特異性優(yōu)于淀粉酶，其臨床應(yīng)用逐漸普及。胰腺周圍積液、胰腺膿腫、假性囊腫形成時(shí)上腹可扣及包塊。 體征：腹部體征主要是上腹壓痛，多位于左上腹，也可為全腹深壓痛。（5） 其他：急性胰腺炎可以引起一過(guò)性血糖升高及糖耐量異常，隨病情好轉(zhuǎn)可以恢復(fù)。兩側(cè)均可見(jiàn)，但左側(cè)居多，嚴(yán)重者發(fā)生重度呼吸困難，導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征。（1） 神經(jīng)系統(tǒng)：重癥胰腺炎可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，稱為“胰性腦病”。 重癥胰腺炎：如果腹痛、發(fā)熱癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)警惕重癥胰腺炎的發(fā)生。【臨床表現(xiàn)】 急性輕型胰腺炎：腹痛為本病的主要表現(xiàn)，常發(fā)生在飽餐、高脂餐飲及飲酒后，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。急性胰腺炎【概述】急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，導(dǎo)致胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥，以急性上腹痛和血清胰酶水平升高為主要表現(xiàn)，是臨床常見(jiàn)急腹癥之一。（5） 伴有脂類代謝異常的患者可選用α受體阻滯劑。主要不良反應(yīng)為直立性低血壓 降壓藥物的選擇（1） 合并心力衰竭者，宜選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑。適應(yīng)癥和禁忌癥與ACEI相同。（3） 鈣離子通道阻滯劑：可用于中、重度高血壓患者，尤其適用于老年人收縮期高血壓。 藥物治療 常用的降壓藥通常分為6大類。治療方案及原則 原發(fā)性高血壓的治療目標(biāo) 降低血壓，使血壓恢復(fù)至正常（＜140/90mmHg）或理想水平（＜120/90mmHg）。原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層：原發(fā)性高血壓的嚴(yán)重程度不僅與血壓升高的水平有關(guān)，也須結(jié)合患者具有的心血管危險(xiǎn)因素和合并的靶器官損害作全面的評(píng)價(jià)，危險(xiǎn)度分層亦是治療的目標(biāo)與預(yù)后判斷的必要依據(jù)。 靶器官的損害高血壓早起表現(xiàn)為心排量的增加和全身小動(dòng)脈張力的增加，隨著高血壓的進(jìn)展，引起全身小動(dòng)脈的病變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈的玻璃樣變，中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、官腔狹窄，使高血壓維持和發(fā)展，并導(dǎo)致重要靶器官心、腦、腎缺血損害和促進(jìn)大、中型動(dòng)脈的粥樣硬化的形成。長(zhǎng)期高血壓是多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，并可影響到靶器官（如心、腦、腎等）結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終導(dǎo)致心力衰竭、腎衰竭和腦卒中等嚴(yán)重后果。白沙縣人民醫(yī)院（內(nèi)兒科）10種常見(jiàn)病臨床診療指南 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著目錄高血壓…………………………………………………………3急性胰腺炎……………………………………………………12急性上呼吸道感染……………………………………………18肺炎……………………………………………………………26穩(wěn)定型心絞痛…………………………………………………34不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死 ………………39ST段抬高型心肌梗死 ………………………………………44其他臨床類型的冠狀動(dòng)脈疾病無(wú)癥狀冠心病……………49心肌橋…………………………………………………………51甲狀腺功能亢進(jìn)癥……………………………………………53甲亢危象………………………………………………………57腦出血…………………………………………………………60腦梗死…………………………………………………………68糖尿病…………………………………………………………79高血壓概述高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周圍小動(dòng)脈阻力增高，同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。臨床表現(xiàn) 起病緩慢，早起常無(wú)癥狀，往往在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心慌、耳鳴的癥狀，但癥狀與血壓水平不一定相關(guān)。在臨床上表現(xiàn)：心臟疾病：心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；腦血管疾病：缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作；腎臟疾病：蛋白質(zhì)、腎功能損害、（輕度肌酐升高）、腎衰竭；血管病變：主動(dòng)脈夾層、癥狀性動(dòng)脈疾病；視網(wǎng)膜病變：出血、滲出、視乳頭水腫。高血壓病的分型及分期：緩型：此型分為3期。對(duì)中青年患者（＜60歲），高血壓合并腎病患者使血壓降至130/80mmHg以下。（1） 利尿劑：包括噻嗪類、呋塞米和保鉀利尿劑等，噻嗪類應(yīng)用最為普遍，但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇升高，糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風(fēng)患者禁用。（4） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：對(duì)各種程度的高血壓均有一定程度的降壓作用，可改善心室重構(gòu)，減少心衰的在住院率及降低死亡率、明顯延緩腎功能惡化。目前主要用于有ACEI適應(yīng)癥又不能耐受其不良反應(yīng)的患者。（2） 老年收縮期高血壓患者宜選用利尿劑、長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣離子阻滯劑。（6） 伴妊娠者，禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可選用甲基多巴。其分型按病理分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎，按臨床表現(xiàn)分為輕型和重型兩種。嘔吐后腹痛不緩解。患者隨病情加重，可出現(xiàn)腹水，麻痹性腸梗阻、消化道出血、血壓下降乃至休克。主要表現(xiàn)為煩躁、瞻望、幻覺(jué)、定向障礙、甚至昏迷。（3） 循環(huán)系統(tǒng)：重癥胰腺炎時(shí)心臟并發(fā)癥很多，包括充血性心衰、心肌梗死、心律失常、心源性休克以及心包積液，甚至造成猝死。還可以出現(xiàn)脾靜脈血栓形成、脾包膜下血腫等。重癥可出現(xiàn)明顯肌緊張。麻痹性腸梗阻可出現(xiàn)腹部膨隆、腸鳴音減弱或消失。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：急性胰腺炎患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，并可出現(xiàn)核左移。 超聲：腹部B超常常由于氣體干擾使胰腺顯示不清楚，但有助于判斷是否有膽結(jié)石、胰管擴(kuò)張、腹水。 鎮(zhèn)痛：常用6542和度冷丁肌注，一般不用嗎啡，因有可能使Oddi括約肌壓力增高。主要有加貝酯、抑肽酶。持續(xù)腸梗阻、腹腔內(nèi)出血、可疑胃腸道穿孔等腹部并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，需要手術(shù)治療。肝硬化的病因多樣，包括慢性病毒性肝炎、化學(xué)性肝損害（酒精性、藥物性及其他化學(xué)毒物所致）、自身免疫性、膽汁淤積性、遺傳代謝性等。主要體征有地?zé)帷⒚嫒蓣詈凇⒅┲腽搿⒏握啤ⅫS疸、下肢浮腫、腹水、胸水（5%10%患者可出現(xiàn)中等量胸水，以右側(cè)多見(jiàn)）、腹壁靜脈曲張、脾臟腫大，早期肝臟可觸及、晚期因肝臟萎縮而觸不到。如發(fā)生脾大脾功能亢進(jìn)，則可有全血細(xì)胞減少，但多以白細(xì)胞及血小板減少明顯。MRI對(duì)肝硬化的診斷價(jià)值與CT相似，但在肝硬化合并囊腫、血管瘤或肝細(xì)胞癌時(shí)，MRI具有較大的鑒別診斷價(jià)值。肝組織學(xué)檢查對(duì)肝硬化的病因診斷亦有較大的幫助。雖可有輕度乏力，食欲減少或腹脹癥狀，但無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。有明顯肝功能異常及失代償期征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜，明顯黃疸，膽紅素＞35umol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。3．肝臟功能儲(chǔ)備的評(píng)估，為了評(píng)估肝臟功能儲(chǔ)備是否良好以有助于判斷預(yù)后及預(yù)測(cè)對(duì)手術(shù)的耐受性，多采用childPugh肝功能分級(jí)方案：childPugh肝功能分級(jí)臨床及系列化測(cè)定異常程度的分?jǐn)?shù)123腦病無(wú)12度34度腹水無(wú)輕中等白蛋白（G/dL）＞＜凝血酶原時(shí)間（延長(zhǎng)秒數(shù)）＜446＞6膽紅素（mg/dL）＜223＞3PBC時(shí)膽紅素14410＞10注：56為A級(jí)，79為B級(jí)，1015為C級(jí)。 去除治病因素 對(duì)于已經(jīng)明確病因的肝硬化，應(yīng)去除病因。 一般支持療法 肝硬化患者往往全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，支持療法目的在于恢復(fù)全身情況，供給肝臟足夠的營(yíng)養(yǎng)以利于肝細(xì)胞的修復(fù)、再生。（2） 飲食：肝硬化患者的飲食原則上應(yīng)是高熱量、足夠的蛋白質(zhì)、限制鈉攝入、充足的維生素。宜吃富含維生素的蔬菜、水果，必要時(shí)口服復(fù)合維生素制劑。 肝硬化并發(fā)癥（腹水、腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎及食管胃底靜脈曲張等）的治療。患者部分年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)。主要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒等。當(dāng)為受涼、淋雨、過(guò)度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時(shí)，原有存在于上呼吸道或從外界入侵的病毒或細(xì)菌迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性阻塞性肺疾病者，更易患病。初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，23天后變稠。如無(wú)并發(fā)癥，一般57天后痊愈。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。年老體弱的患者，癥狀消失后體力恢復(fù)慢，常感軟弱無(wú)力，多汗，咳嗽可持續(xù)12周或更長(zhǎng)。其特是：在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)高熱，煩躁，呼吸困難，咳血痰和明顯發(fā)紺。（3） 中毒型：較少見(jiàn)。（4） 腸胃型：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和嚴(yán)重腹瀉，病程約23天，恢復(fù)迅速。當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見(jiàn)。檢查可見(jiàn)咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。病程46天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。檢查可見(jiàn)咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，下頜淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無(wú)異常體征。細(xì)菌感染有包細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增多以及核左移現(xiàn)象。檢查：鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物課件嗜酸性粒細(xì)胞增多。如乙酰氨基酚、雙酚偽麻片、銀翹解毒片等、兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因?yàn)榇祟愃幬锱c流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)，偶可致死。其中M2阻滯劑只對(duì)甲型流感病毒有效，治療患者中均有30%可分離到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)甲、乙型流感病毒均有很好的作用，耐藥發(fā)生率低。腎功能不全患者的劑量調(diào)整：金剛烷胺的劑量在肌酐清除率≥50ml/min時(shí)酌情減少，并密切觀察其副反應(yīng)，必要時(shí)可停藥，血透對(duì)金剛烷胺清除率的影響不大，肌酐清除率＜10ml/min時(shí)金剛乙胺推薦減為100mg/d。兒童用法間表2,1歲以內(nèi)不推薦使用。扎那米韋吸入后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭痛、惡心、咽部不適、眩暈、鼻出血等。 抗菌藥物治療 如有細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。影響CAP發(fā)病和預(yù)后因素很多，臨床病情輕重差別很大。 咳嗽是最常見(jiàn)癥狀，大多伴有咳嗽；常有呼吸困難，胸痛的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而減少；而呼吸加快的發(fā)生率隨增齡而增加；咯血在CAP并不少見(jiàn)。乏力很常見(jiàn)，其他常見(jiàn)癥狀有出汗、頭痛、肌肉酸痛、厭食。典型者胸部檢查可有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，可有濕羅音。老年人心動(dòng)過(guò)速比較常見(jiàn)。有時(shí)病變呈現(xiàn)細(xì)支氣管腺泡滲出，以兩下肺為主，稱為支氣管肺炎，多見(jiàn)于老年和伴隨嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如COPD患者。（3） 肺部實(shí)變體征和（或）濕性啰音。 傳統(tǒng)非典型肺炎（肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)菌所致肺炎）無(wú)特異表現(xiàn)，單純依據(jù)臨床和X線表現(xiàn)不足以診斷。【鑒別診斷】初步確定CAP診斷后必須繼續(xù)隨訪和動(dòng)態(tài)觀察，補(bǔ)充和完善各項(xiàng)診斷檢查。凡≥2分的患者均需住院治療。【治療原則及方案】一、治療原則1．及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 在完成基本檢查以及病情評(píng)估后應(yīng)盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。在獲得可靠的病原學(xué)診斷后應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。如經(jīng)過(guò)通常有效的抗菌治療48～72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，臨床或影像學(xué)仍無(wú)明顯改善，應(yīng)注意分析其原因：其原因包括：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體（如金黃色葡萄球菌、假單胞菌）或細(xì)菌耐藥；②少見(jiàn)病原體（結(jié)核桿菌、真菌、肺孢子菌、肺吸蟲(chóng)等）；③出現(xiàn)并發(fā)癥（感染性或非感染性）；①非感染性疾病。5．抗菌治療療程視病原體決定 肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌肺炎一般療程7～10天，短程治療可縮短為5天。必須保持呼吸道通暢。慢性穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻率、性質(zhì)和誘因在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。舌下含服硝酸甘油可在2~5分鐘內(nèi)迅速緩解。體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也可發(fā)現(xiàn)高血壓、肥胖、脂質(zhì)代謝障礙所致的黃色瘤等危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈雜音或周圍血管病變。4． 心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 靜息心電圖通常正常。5． 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像 靜脈推注或滴注藥物行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像。磁共振顯像（MRI）在冠狀動(dòng)脈病變檢出中的作用有待一步研究。【治療方案及原則】1． 一般防治（1） 控制易患因素。（2）介入治療：對(duì)心絞痛癥狀不能藥物控制，或無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動(dòng)脈病變適合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）者，可行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。以往接受CABG者如有癥狀且解剖適合，可行再次CABG，但風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。氯吡格雷主要用于PCI（尤其是藥物洗脫支架術(shù)）后，及阿司匹林有禁忌證患者。（4）β受體阻滯劑：可降低心肌梗死后患者的死亡率。根據(jù)心電圖有無(wú)ST段持續(xù)性抬高，可將急性冠狀動(dòng)脈綜合癥區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩類，前者主要為ST段抬高型心肌梗死（大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死），后者包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死。（3） 惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低。2．非ST段抬高型心肌梗死的臨床表現(xiàn) 與不穩(wěn)定型心絞痛相似，但癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。4． 心肌損傷標(biāo)記物[心臟肌鈣蛋白T（cTnT）、心臟肌鈣蛋白I（cTnI）或肌酸激酶同工酶（CKMB）]升高可以幫助診斷非ST段抬高型心肌梗死。心絞痛發(fā)作時(shí)，可舌下含服硝酸甘油，必要時(shí)每間隔5分鐘可以連用3次，或使用硝酸甘油噴霧