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兒科病史采集和體格檢查doc-wenkub

2022-08-15 19:30:22 本頁面

　

【正文】更應詳細了解圍生期有關的情況。詳細描述此次患病的情況，包括主要癥狀、病情發展和診治經過。切不可先入為主，尤其不能用暗示的言語或語氣來誘導家長主觀期望的回答，這樣會給診斷造成困難。一、病史采集和記錄病史采集要準確。熟練掌握與此有關的方法和技巧，是開展兒科臨床診療工作的基礎。醫學的進步以及整體診療水平的提高，對醫生運用系統醫學知識、臨床基本技能及正確的臨床系統思維提出了更高的要求，仔細全面地采集病史、規范進行體格檢查和正規書寫病歷對培養臨床綜合能力和確立疾病的診斷十分重要。其要點是認真聽，重點問，關鍵是從家長提供的信息中發現對病情診斷有用的線索。病史采集內容包括：1．一般內容正確記錄患兒的姓名、性別、年齡(采用實際年齡：新生兒記錄天數、嬰兒記錄月數、一歲以上記錄幾歲幾個月)、種族、父母或撫養人的姓名、職業、年齡、文化程度、家庭住址及／一或其它聯系方式(如電話)、病史敘述者與病兒的關系以及病史的可靠程度2．主訴用病史提供者的語言概括主要癥狀或體征及其時間。要特別注意以下幾點：①要仔細詢問主要癥狀，要注意癥狀的特征，如咳嗽的詢問應包括：持續性還是間斷性、劇烈還是輕咳、單聲或連續性、陣發性咳嗽、有無雞鳴樣吼聲、有無痰及其性狀、咳嗽在一日中何時較重，有無任何伴隨癥狀等；②有鑒別意義的有關癥狀包括陰性癥狀，也要詢問并記錄在病史中；③病后小兒的一般情況，如精神狀態、吃奶或食欲情況、大小便、睡眠等以及其他系統的癥狀；④已經做過的檢查和結果；⑤已經進行治療的病人要詢問用藥的情況，如藥物名稱、劑量、方法、時間、治療的效果及有無不良反應等。(2)喂養史：母乳喂養還是人工喂養或部分母乳喂養，以何種乳品為主，配制方法，喂哺次數及量，斷奶時間，添加其它食物的時間、品種及數量，進食及大小便情況。常用的生長發育指標有：體重和身高以及增長情況，前囟閉合及乳牙萌出的時間等；發育過程中何時能抬頭、會笑、獨坐、走路；何時會叫爸爸、媽媽。在年長兒或病程較長的疑難病例，應對各系統進行系統回顧。6．家族史家族中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病患者；如有，則應詳細了解與患兒接觸的情況。了解父母對傳染病的認識和基本知識也有助于診斷。也可用聽診器或其他玩具逗患兒玩耍以消除或減少恐懼，取得患兒的信任和合作。由于嬰幼兒注意力集中時間短，因此在體格檢查時應特別記住以下要點：安靜時先檢查心肺聽診、心率、呼吸次數和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開始接受檢查時進行；容易觀察的部位隨時查，如四肢軀干骨骼、全身淺表淋巴結等；對患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應放在最后檢查。(二)檢查方法1．一般狀況詢問病史的過程中，留心觀察小兒的營養

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