20xx年醫學專題—宮頸癌20xx年診療規范-wenkub

　

【正文】 鱗狀移行細胞癌8120/3淋巴上皮瘤樣癌8082/3良性鱗狀上皮病變鱗狀化生尖銳濕疣鱗狀上皮乳頭狀瘤8052/0移行細胞化生腺癌和前驅病變原位腺癌8140/2腺癌8140/3子宮頸腺癌，普通型8140/3黏液性癌，非特殊型（NOS）8480/3胃型8482/3腸型8144/3印戒細胞型8490/3絨毛管狀腺癌8263/3子宮內膜樣癌8380/3透明細胞癌8310/3漿液性癌8441/3中腎管癌9110/3混合性腺癌神經內分泌癌8574/3良性腺上皮腫瘤和瘤樣病變子宮頸息肉苗勒上皮乳頭狀瘤納氏囊腫隧道樣腺叢微腺體增生小葉狀子宮頸腺體增生彌漫性層狀子宮頸管腺體增生中腎管殘余和增生阿斯反應（AriasStell reaction）子宮頸管內膜異位子宮內膜異位輸卵管子宮內膜樣化生異位前列腺組織其他上皮腫瘤腺鱗癌8560/3毛玻璃細胞癌8015/3腺樣基底細胞癌8098/3腺樣囊性癌8200/3未分化癌8020/3神經內分泌腫瘤低級別神經內分泌腫瘤類癌8240/3非典型類癌8249/3高級別神經內分泌癌小細胞神經內分泌癌（小細胞癌）8041/3大細胞神經內分泌癌8013/3間葉腫瘤和瘤樣病變良性平滑肌瘤8890/0橫紋肌瘤8905/0其他惡性平滑肌肉瘤8890/3橫紋肌肉瘤8910/3腺泡狀軟組織肉瘤9581/3血管肉瘤9120/3惡性外周神經鞘瘤9540/3其他肉瘤脂肪肉瘤8850/3未分化宮頸肉瘤8805/3尤因肉瘤（Ewing sara）9364/3瘤樣病變手術后梭形細胞結節淋巴瘤樣病變混合性上皮間葉腫瘤腺肌瘤8932/0腺肉瘤8933/3癌肉瘤8980/3黑色素腫瘤藍痣8780/0惡性黑色素瘤8720/3生殖細胞腫瘤卵黃囊瘤淋巴和髓系腫瘤淋巴瘤髓系腫瘤繼發性腫瘤 （二）宮頸癌的分期目前采用的是國際婦產科聯盟（FIGO）2009年會議修改的宮頸癌臨床分期標準。有條件的市縣級或地區級醫院，對于疑難或少見病理類型，應行免疫組化檢查鑒別或確定腫瘤，或請上級醫院協助確診。③腫瘤侵犯膀胱可出現血尿，侵犯直腸可出現血便，腫瘤侵透膀胱、直腸可出現瘺。宮頸腺癌可以有CEA、CA125或CA199的升高。核素骨掃描僅用于懷疑有骨轉移的患者。對于有磁共振禁忌證的患者可選擇CT檢查。③檢出盆腔、腹膜后區及腹股溝區的淋巴結轉移。設備的優劣及操作者的經驗影響診斷的正確率。在宮頸癌診斷中影像學檢查的價值主要是對腫瘤轉移、侵犯范圍和程度的了解（包括評價腫瘤局部侵犯的范圍，淋巴結轉移及遠處器官轉移等），以指導臨床決策并用于療效評價。滿意的陰道鏡檢查和高質量的病理檢查對于宮頸癌前病變的準確診斷及正確治療至關重要，如基層醫院不具備相應條件應轉診到有條件的醫院。適用于宮頸細胞學異常者，主要觀察宮頸陰道病變上皮血管及組織變化。一般宮頸活檢僅需2~3mm深，約綠豆大小，當懷疑浸潤癌時，活檢應更深些。如病變部位肉眼觀察不明顯，可用碘試驗、涂抹3%或5%醋酸溶液后肉眼觀察或在陰道鏡下提示活檢部位。目前主要采用宮頸液基細胞學檢查法（TCT）。有些黏膜下及頸管內浸潤，觸診比視診更準確。晚期患者可以出現陰道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水腫、貧血、發熱、少尿或消耗惡液質等臨床表現。與宮頸癌相關的其他高危因素有：①不良性行為：過早開始性生活，多個性伴侶或丈夫有多個性伴侶；②月經及分娩因素：經期衛生不良，經期延長，早婚，早育，多產等；③性傳播疾病導致的炎癥對宮頸的長期刺激；④吸煙：攝入尼古丁降低機體的免疫力，影響對HPV感染的清除，導致宮頸癌特別是鱗癌的風險增加；⑤長期服用口服避孕藥：服用口服避孕藥8年以上宮頸癌特別是腺癌的風險增加兩倍；⑥免疫缺陷與抑制：HIV感染導致免疫缺陷和器官移植術后長期服用免疫抑制藥物導致宮頸癌的發生率升高；⑦其他病毒感染：皰疹病毒Ⅱ型（HSVⅡ）與宮頸癌病因的聯系不能排除。二、診斷（一）病因學持續的高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌及癌前病變的首要因素。部分特殊病理類型，如小細胞癌、透明細胞癌、肉瘤等發病率低，目前國際國內尚未達成共識，故本指南不適合用于這些少見病理類型的宮頸癌。因此，十分有必要在全國范圍內規范宮頸癌的診斷與治療。據世界范圍內統計，每年約有50萬左右的宮頸癌新發病例，占所有癌癥新發病例的5%，其中的80%以上的病例發生在發展中國家。我國每年約有新發病例13萬，占世界宮頸癌新發病例總數的28%。另一方面，宮頸癌的發生可通過對癌前病變的檢查和處理得以有效控制。本規范借鑒了國際上公認的宮頸癌診療指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并結合我國以往指南進行修訂。我國常見的高危型HPV包括11334558等。其他因素如社會經濟條件較差、衛生習慣不良、營養狀況不良等也可能增加宮頸癌的發生率。⑴視診：應在充足照明條件下進行，直接觀察外陰和通過陰道窺器觀察陰道及宮頸。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無浸潤，子宮位置及活動度如何，腫瘤與盆壁關系，子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹、直腸本身及周圍情況等。HPV檢測可以作為TCT的有效補充，二者聯合有利于提高篩查效率。宮頸活檢應注意在靠近宮頸鱗柱交界的區域（SCJ）和（或）未成熟化生的鱗狀上皮區取活檢，可減少失誤，因為這常常是病變最好發的區域。對于多次咬取活檢仍不能確診者，需進一步采取較深部組織時，可用切取法。對肉眼病灶不明顯的病例，宮頸細胞學高度病變或宮頸細胞學度度病變伴HPV118型感染可通過陰道鏡協助發現宮頸鱗柱交界部位有無異型上皮變化，并根據檢查結果進行定位活檢行組織學檢查，以提高宮頸活檢的準確率。、直腸鏡檢查臨床上懷疑膀胱或直腸受侵的患者，應對其進行相應腔鏡檢查。用于宮頸癌的影像檢查方法包括。經腹及腔內超聲均不易確定宮旁侵犯情況，超聲造影配合腔內超聲對于病變是否侵犯宮旁及周圍組織有指導作用，治療過程中超聲可以引導腔內放療。④對于非手術治療的患者，可用于放療靶區勾畫、治療中療效監測、治療末療效評估及治療后隨診。⑷胸部射線攝影及胸部CT檢查：主要目的是為了排除肺轉移，胸片應包括正、側位，必要時進行胸部CT檢查。（7）腫瘤標志物檢查腫瘤標志物異常升高可以協助診斷、療效評價、病情監測和治療后的隨訪監測，尤其在隨訪監測中具有重要作用。 （四）宮頸癌的診斷標準 ：宮頸癌的正確診斷依賴于詳細了解病史、臨床表現、必要而細致的檢查和周密分析。④實驗室檢查，腫瘤標志物SCC等異常增高。（五）鑒別診斷：如宮頸重度糜爛、宮頸結核、宮頸息肉伴微腺性增生、宮頸黏膜下肌瘤、宮頸腺上皮外翻和其他宮頸炎性潰瘍等。婦科檢查是確定臨床分期最重要的手段。ⅠA：鏡下浸潤癌。ⅠB：肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶ⅠA期。ⅡA：無宮旁浸潤。Ⅲ：腫瘤擴展到骨盆壁和（或