《健康評估體格檢查》ppt課件(文件)

　

【正文】 粘液腺分泌增多 慢性咽炎 —— 咽部發紅，表面粗糙 可見淋巴濾泡呈簇狀增生 急性扁桃體炎 —— 扁桃體增大、 表面有黃白色分泌物或滲出物 形成苔狀假膜，但易于剝離。 方法 。四天前因受涼出現胸悶，喘息，咳白色泡沫痰，雙下肢水腫 ,以慢性肺心病、心衰 Ⅱ 度收入住院。 ? 異常時： ? 不能抬頭 嚴重消耗性疾病 ? 重癥肌無力 ? 脊髓前角細胞炎 ? 進行性肌萎縮 三、頸部 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 ? 斜 頸 外傷 ? 疤痕收縮 ? 先天性斜頸 ? 活動受限 頸椎、肌肉、軟組織炎癥 ? ? 頸部強直 腦膜炎 ? 蛛網膜下腔出血 15:56頸部血管 ? 頸靜脈怒張： ? 半臥位靜脈充盈度超過鎖骨上緣至下頜角距離的下 2/3以上 ? 見于右心衰 ? 縮窄性心包炎 心包積液 ? 上腔靜脈阻塞綜合征 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 ? 頸動脈搏動： 主動脈瓣關閉不全、高血壓、甲亢。 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 位于甲狀軟骨下方、表面光滑、柔軟不易觸及， 在作吞咽動作時可隨吞咽上下移動 甲 狀 腺 腫 大 Ⅰ 度 不能看到但能觸及 Ⅱ 度 能看到能觸及，但在胸鎖乳突肌以內 Ⅲ 度 能看到能觸及，超過胸鎖乳突肌外緣 檢查 方法 視診 —— 觸診 —— 聽診 —— 有無血管雜音 程度 病因 雙手、單手 注意 大小、質地、形態、表面 有無結節、震顫、壓痛。 15:56第 章 體格檢查 3 第五節 胸部評估 15:56第 章 體格檢查 3 病人坐位或臥位，按照視診、觸診、叩診、聽診順序進行，先檢查胸部和兩側胸部，再檢查背部，注意左右兩側對稱部位的對比。 ? 胸壁壓痛：壓痛表明有炎癥或創傷。右乳房外上象限可捫及2cm 3cm腫塊，質硬，無壓痛，活動性差，皮膚有 “ 橘皮樣 ” 變， 問題： 該患者最可能的診斷是什么？ “ 橘皮樣 ” 改變是如何形成的？ 15:56第 章 體格檢查 3 正常乳房 ：兒童和男性不明顯；女性發育成熟為球形，乳頭增大呈圓柱形。 手法：手指和手掌平置于乳房上，以指腹輕壓，旋轉或來回滑動由淺入深進行觸診。查體：呼吸頻率 30次 /分，口唇發紺，并有 “ 三凹征 ” 。 呼吸困難 分為吸氣性、呼氣性和混合性呼吸困難。診斷為結核性胸膜炎，左側大量胸腔積液。 雙側胸廓擴張度降低 阻塞性肺氣腫、雙側胸膜炎和胸膜增厚等 雙側胸廓擴張度增強 呼吸運動增強的疾病：發熱、代謝性酸中毒、大量腹水、肝脾腫大等 臨床意義 15:56第 章 體格檢查 3 語音震顫 ?又稱觸覺震顫：當患者發出聲音時，聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁引起共鳴的振動，用手掌可觸及。 15:56第 章 體格檢查 3 胸膜摩擦感 當急性胸膜炎時，因為纖維蛋白沉積于胸膜，導致其表面變粗糙，呼吸時臟層、壁層兩層胸膜互相摩擦，觸診有皮革摩擦的感覺。查體： T 40176。 問題： ？ ？ 15:56第 章 體格檢查 3 （三）叩 診 叩診方法 間接叩診法和直接叩診法 ? 患者取坐位 /仰臥位，肌肉放松，兩臂下垂或將雙手置于枕部，均勻呼吸。 15:56第 章 體格檢查 3 ? 正常叩診音分清音、鼓音、濁音和實音。 ? 肺下界：兩側肺下界大致相同，平靜呼吸時分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第 10肋間隙。 異常叩診音的類型取決于病變的性質、范圍大小和部位深淺。呼氣和吸氣時相大致相同。 除了支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音聽診區域外的其余視野 正常呼吸音 15:56第 章 體格檢查 3 異常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音減弱或消失、增強，呼氣相延長，斷續呼吸音，粗糙性呼吸音等異常變化。 異常呼吸音 15:56第 章 體格檢查 3 濕啰音 發生機制 水泡音的形成和爆裂音的發生機制。 特點 分類 鼾音、哮鳴音 臨床意義 音調高，持續時間較長 呼氣和吸氣都有，但呼氣時較多而明顯 部位易變換，瞬間內數量可明顯增減 強度和性質易改變 有時不用聽診器也可聽到。注意身體勿左右傾斜，以免影響心臟的正常位置。 ? 心前區隆起 常見于心臟增大、 雞胸、 心包積液。 ? 位置變化 由生理性和病理性變化引起。 劍突下搏動 ：肺氣腫伴有右心室肥大，腹主動脈瘤。 ? 手掌或手掌尺側觸診法 確診震顫和心包摩擦 感的有無、位置及心臟搏動時相。查體：心前區無隆起，心尖部可觸及舒張期震顫，心率 86次 /分，律齊。 15:56（三）叩 診 方 法 直接叩診法 間接叩診法 15:56案例 358 患者，女， 40歲，有風心病、二尖瓣狹窄病史。 ? 叩診順序： 先左后右，由下而上，由外向內。幾乎 與胸骨右緣一致。 15:56（四）聽 診 聽診是心臟檢查中最重要的組成部分，也是較難掌握的方法。 與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。 15:56聽診內容 心率 心律 心音 額外心音 雜音 心包摩擦音 15:56案例 359 某男， 40歲，行健康體檢。 （ 計數心率應至少聽診 1分鐘，尤其在心律不整齊時） 15:56 常見的心律不齊 期前收縮 ：二聯律、三聯律 心房顫動 ：三個不一致 心律絕對不規則（快慢不一） 第一心音強弱不等 心率快于脈率（脈搏短絀） 心律 心律指心臟跳動的節律。標志著心室收縮的開始。 正常情況下 S4一般聽不到，如聽到多屬病理情況 15:56心音變化 正常聽診時 S S2為單一心音。 聽到一個雜音，應根據其出現的時間、起源的部位、傳導方向、性質、強度及與呼吸、體位變化的關系等來判斷它的臨床意義。 出現時期：收縮期、舒張期、連續性及雙期雜音。 體位、呼吸、運動對雜音的影響：會使雜音增強或減弱，借此判斷病變部位和性質。 在胸骨左緣第 4肋間隙處可以聽見，在坐位、前傾、屏住呼吸時更為明顯。 ? 檢查脈搏時，選擇較淺表的動脈，一般用橈動脈，在某些情況下需檢查頸動脈、股動脈、肱動脈等。 ◎ 脈律： 脈律通常是心臟節律的反映，正常人通常是規則的。水沖脈、交替脈、奇脈及無脈見于何種疾病？ 15:56二、血壓 SBP： 心室收縮時，主動脈內壓力急劇升高，在收縮中期達到最高稱為收縮壓 。 15:56成人血壓水平的定義和分類 類型 收縮壓（ mmHg） 舒張壓（ mmHg） 理想血壓 ＜ 120 ＜ 80 正常血壓 ＜ 130 ＜ 85 正常高值 130～ 139 85～ 89 I級高血壓（輕度） 140～ 159 90～ 99 亞組：臨界高血。 正常成人＜ 90mmHg 脈壓：收縮壓和舒張壓的差值。 ◎ 強弱： 脈搏的強弱與心搏出量、脈壓和周圍血管的阻力有關。注意兩側對比。查體發現其脈搏隨深吸氣逐漸減弱甚至消失，呼氣時又有所加強。 雜音的臨床意義 病理性雜音 分 類 器質性雜音 功能性雜音 生理性雜音 臨 床 意 義 器質性病變？ 15:56心包炎癥時，由于炎癥滲出使心包的臟層、壁層粗糙，在心臟收縮和舒張時相互摩擦，產生一種音質粗糙的表淺的聲音，稱為心包摩擦音。 強度：取決于瓣膜口的狹窄程度、血流速度、瓣膜口或異常通道兩側壓力差、心肌收縮力。查體：面色輕度發紺，心率 90次 /分，心尖搏動向左移位，心尖部可觸及舒張期震顫，叩診心濁音界呈梨形，聽診心尖部可聞較局限的隆隆樣舒張期雜音。 額外心音 在原有心音之外出現的病理性附加音稱額外心音，可出現在收縮期或舒張期。一般不易聽到，部分兒童和青少年可有。標志著心室舒張的 開始。 問題： 被評估者心率是否正常？如何聽取心率？ 請說出心臟各瓣膜聽診區聽診位置 15:56? 正常成人的心率范圍 60～ 100次 /分 ? 心動過速大于 100次 /分 ? 心動過緩小于 60次 /分 ? 兒童心率偏快， 3歲以下兒童多在 100次 /分以上， 嬰幼兒心率大于 150次 /分為心動過速。 方法：為防止漏聽雜音應常規在坐位、平臥位時聽診；必要時可再取左側臥位或前傾坐位。因此，心臟聽診非常有助于心血管疾病的診斷與鑒別診斷。 15:56正常心臟相對濁音界 注：左鎖骨中線距前正中線 8～ 10cm 右界（ cm） 肋間 左界（ cm） 2～ 3 Ⅱ 2～ 3 2～ 3 Ⅲ ～ 3～ 4 Ⅳ 5－ 6 Ⅴ 7－ 9 15:56心濁音界變化及意義 心濁音界受多種因素的影響，如心臟本身病變或移位及胸膜、肺、心包、縱隔甚至叩診力量等心臟以外的因素均可影響其大小，因此叩診測量心臟大小時，應與觸診心尖搏動的發現結合起來考慮。 自第 2肋間向外逐漸形成一個外凸弧形，直至第 5肋間。 問題： 對該患者如何進行心界叩診？ 心濁音界發生了什么樣的改變？ 15:56? 目的： 確定心界，判斷心臟的大小、形狀及其位置。 常在胸骨左緣第 4肋間觸及到，為心動周期收縮 和舒張期雙相粗糙摩擦感。 觸及到震顫說明心臟有器質性病變，有震顫即有雜音，但聽到雜音時不一定可觸及到震顫。 15:56（二）觸 診 目 的 進一步確定心尖搏動、心前區異常搏動，檢 查有無心臟震顫及心包摩擦感。 15:56心尖搏動移位 心臟疾病 胸部疾病 腹部疾病病理15:56心尖博動強度的變化 心尖搏動增強 心尖搏動減弱 負性心尖搏動病理15:56心前區異常搏動 正常情況 心前區無異常搏動 異常搏動 在病理情況下心尖搏動可有位置、范圍、強度、節律和頻率等的變化。 15:56心 尖 博 動 ? 心尖搏動 當心臟收縮時，心尖撞擊心前區胸壁，使相應部位肋間組織向往搏動。查體：心前區無隆起，心尖搏動位于左側第六肋間鎖骨中線外 。 目的：得到心臟有無疾病及何種疾病的初步印象，并由此決定選擇必要的特殊檢查。 斷續而短暫，一次常連續多個出現； 在吸氣時或吸氣終末較為明顯 部位較恒定，性質不易變； 中、細啰音可同時存在； 咳嗽后可減輕或消失。產生原因有肺組織實變、壓迫性肺不張和肺內形成大空腔等。音響強度較弱，聲調較低。聽診順序為自上而下，從前胸到側胸再到背部，注意左右對比。正常移動范圍為 6～ 8cm。 正常叩診音 15:56第 章 體格檢查 3 ? 肺上界：肺尖的上界，內側為頸肌，外側為肩胛帶