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      電子病歷優缺點(文件)
      

      2025-08-23 10:18 上一頁面

      
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      【正文】
和病歷失真。 　　電子病歷資料共享存在的問題 　　電子病歷很大的優勢就在于其快捷性、異地交流、會診以及資料共享性等。 　　解決電子病歷缺陷的方法 　　電子病歷標準化建設 　　國家要統一制定標準化的電子病歷模板，并出臺相關的政策法規，以規范電子病歷的合理使用，發揮電子病歷全國共享的特點。 內部監督與管理 　　計算機的可復制功能給電子病歷的書寫質量帶來了最大的問題，需要不斷探索和創新病歷質量管理模式，把管理的重心從追求終末形式質量控制向注重病歷內涵質量控制轉變,強化對影響病歷內涵質量主體在醫療過程中不良行為的規范。采取較人性化的管理模式，組織質量檢查組的專家下科室現場指導病歷內涵質量的缺陷，管理部門也要相應加大對病歷內涵質量督察。要求住院醫師認真按《病歷書寫基本規范》書寫病歷，嚴格遵循客觀、真實、完整、準確、及時的原則。及時審簽出院病歷及對病歷質量把關，重點檢查診斷是否正確、完全，住院醫師所寫的主任醫師查房記錄是否完整、準確，各種知情同意書反映的知情同意是否規范,患者或其委托人簽字是否符合法律要求等。 。具體表現在術前常規及必要的輔助檢查是否具備,手術適應證的把握,是否組織術前討論,是否履行風險告知和患者知情同意簽字,術中意外如何預防和應對,術后有無院內感染,有無并發癥,監護措施是否到位等。應要求主治醫師的工作要規范，要按時完成對新入院病人的首次查房，并定期對住院醫師分管的病人進行普查房，向下級醫師明確提出自己的診斷及處理意見，及時監督、檢查、修改病歷。通過一年的管理,病歷質量明顯提高。 　　由于一些特殊的內容未能進入網絡，如病歷首頁、各種協議書和患者家屬的簽字、各種記錄的醫生簽字、會診記錄、專科的表格病歷等，且目前網絡病歷尚無法律效力，不間斷的進行網上檢查與下科室檢查相結合，是提高環節質量的有效手段。 　　培訓與檢查 　　醫院要加強病歷書寫培訓，并制定統一的《病案書寫格式和要求》和《病案質量檢查評分標準》；要不定期地舉辦病歷書寫專題講座，由質控辦的同志對病歷書寫中存在的問題及怎樣才能避免這些問題進行講解；結合每季度選出質量較好的與較差的病歷各三份舉辦一次病案展覽，方法是由醫生本人把借出的病歷按時放在指定位置，并負責展覽期病歷的保管工作，結束后，醫院管理部門檢查病歷完好后回還借條。 　　第三方監督問題 　　電子病歷無疑有諸多傳統的紙質病歷無法比擬的優點，但也可能存在缺乏第三方平臺監督的問題。 　　（3）不切實際的規定也是產生質量問題的原因：如首次病程記錄要求在2h完成，對于內科醫生來講還能按時完成，而對外科醫生來說，

      

      

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