正文內容

電子病歷優缺點(編輯修改稿)

2025-09-01 10:18 本頁面

　

【文章內容簡介】設計不規范(未使用固定模板)、不適當板塊復制、病歷中出現了與本次病情不符的內容(日期、時間、姓名、性別)、拷貝他人病歷(偽造病歷)、病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯誤等。　　（2）病史部分：一般項目不全和不符、現病史未能反映疾病的發展過程、主訴與現病史結合不緊密、發病時間不準確。　　（3）體檢記錄：12大項檢查有遺漏、實驗室檢查及特殊檢查部分缺項、50歲以上女病人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。　　（4）書寫格式：轉科記錄、階段小結、診斷、各種記錄格式不規范。　　（5）病程記錄：住院醫師不能做到三級護理每3~5天記載，入院前3天、危重患者天天、搶救會診隨時記載病程記錄，未能做到每周主治醫師查房一次，三級查房(檢診)不落實。　　（6）手術記錄：術后3天未連續記錄，擇期手術前討論、未按時完成，手術記錄、術后記錄不及時。　　（7）時限：24h內未完成入院記錄，首次病程記錄2h內未完成，入院2h未下達醫囑，危重及搶救患者未及時完成首次病程記錄。　　（8）簽字內容：各種告知書打印、告簽不及時，會診記錄單上被邀人無簽字，放棄治療時家屬不簽字，急轉診或病情較急者忽視了簽字，與患者無法定關系者簽字等。　　（9）檢查報告單：多數醫生只看計算機上報告結果，忽視了紙質單據保管與粘貼，導致一些重要的單據丟失或查看不及時，不能把檢查結果與病程記錄有效結合起來。　　（10）拷貝他人病歷：拷貝他人病歷現象相當普遍，張冠李戴現象時有發生，忽視了對不同病人間類似癥狀的細微差別的記錄，導致病歷內容雷同，直接影響了醫療質量。　　（11）使用血液制品：在輸血與使用血液制品之前，多數醫生未把患者的輸血五項檢查結果告訴患者，在履行好告知簽字手續后在病程記錄中體現出來。　　（12）病歷記錄的準確性：病歷記錄不能體現出真實地、客觀地記錄疾病的發生、發展、討論、診斷、搶救、治療的過程和結果。　　（13）其他：提前完成病程記錄，術后記錄不及時，并有錯字等。　　上述問題并非電子病歷特有的缺陷，一般的紙質病歷也同樣會出現類似問題。　　病歷書寫過程中出現上述問題的主要原因在于：　　（1）一些臨床醫師責任心不強，不重視網絡病歷質量：例如，在單病種的病歷中擬診討論、術前討論等內容幾乎相同，沒有個性和獨特見解，有的將他人的病歷內容整段復制，未根據病人的實際情況進行修改，造成病歷的內容千篇一律和病歷失真。　　（2）多數年輕、輪轉、進修和實習人員所寫病歷普遍質量不高：因為這類人員多數工作時間不長，經驗較少，上級醫師帶教意識不強、經驗

點擊復制文檔內容

環評公示相關推薦

電子病歷優缺點(編輯修改稿)

肥料優缺點-資料下載頁

優缺點材料-資料下載頁

勞務派遣的優缺點-資料下載頁

電子商務的優缺點及安全問題分析-資料下載頁

2022個人評價優缺點員工自評優缺點-資料下載頁

個人優缺點總結-資料下載頁

自我評價優缺點-資料下載頁

自我優缺點分析-資料下載頁

cass工藝設計優缺點-資料下載頁

各種閥門的優缺點-資料下載頁

該同志的優缺點-資料下載頁

ct發展及其優缺點-資料下載頁

ptn技術優缺點分析-資料下載頁

臭氧消毒的優缺點-資料下載頁

個人優缺點分析-資料下載頁

電子病歷優缺點(更新版)

電子病歷優缺點(專業版)

電子病歷優缺點(留存版)

電子病歷優缺點-文庫吧