三級綜合醫(yī)院評審自查報告(文件)

　

【正文】 ，實行主要服務項目明碼標價。保證醫(yī)療工作需要。貴重設備要建立檔案，專人管理。醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。建立健全醫(yī)療工作制度診療技術規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準，并組織實施建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。管人員的技術培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術檔案。堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位1醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。、加強護理管理人員的培訓。要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取Ｏ竟覒_到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。建立健全輸血工作制度、技術操作規(guī)程和質(zhì)量標準，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。輸血科應達到衛(wèi)生部有關規(guī)定的要求。（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應具有副主任醫(yī)師技術職務，在國內(nèi)本專業(yè)學術領域有一定的知名度。（6）、國際間的學術交流。（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學校互利專業(yè)的臨床教學。有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。部委、省科技進步(成果)獎≥2項。(5分)（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。(13分)八、統(tǒng)計指標(100分)入院診斷與出院診斷符合率≥95%。磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。1急診危重病人搶救成功率≥80%。1住院產(chǎn)婦死亡率≤%。2門診病歷書寫格式合格率≥90%。4單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學科建設和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確, 規(guī)模適宜。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。（七）根據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù) 4真實可靠。（三）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。五、臨床醫(yī)學教育（一）教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的要求。（五）指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi) 5生技術。（四）依法取得相關資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少 6就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。（四）有制度與流程支持開展多學科綜合門診。（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。五、基本醫(yī)療保障服務管理（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。（二）應當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，8并獲得其同意，說明內(nèi)容應當有記錄。七、投訴管理（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等。（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。（三）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。（五）開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。三、急診綠色通道管理（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎相結(jié)合的研究工作，并取得成效。（三）承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。（五）合理進行應急物資和設備的儲備。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務（一）將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責。（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。（三）臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于本省（區(qū)、市）前列。特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。本標準共7章72節(jié)，設置391條標準與監(jiān)測指標。4法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0第五篇：三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎上，制定本標準。2陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)2一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%2住院病人治療飲食就餐率100%2住院病人就餐率≥80%2醫(yī)院感染率≤10%2醫(yī)院感染漏報率≤20%2無菌手術切口感染率≥%病床使用率適宜范圍85%93%3平均住院日≤18天3病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年3萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%3完成指令性任務100%3衛(wèi)生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%3護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%3基礎護理合格率(合格標準為90分)100%3特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%3護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。1麻醉死亡率≤%。1無菌手術切口甲級愈合率≥97%。1細菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。X光攝甲片率≥40%。臨床主要診斷與病理符合率≥50%。(13分)（六）、,對工作認真負責。(10分)（二）、有相應的管理體系和教育體制度。參加國際學術交流≥1次。、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。護理(20分)（1）、重點專科護理達到國內(nèi)先進水平。（4）、能開展與重點相應的實驗研究。能正確處理復雜疑難病癥。嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。(五)輸血管理(15分)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。有合理使用抗生素的管理辦法。(四)醫(yī)院感染管理(40分)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院感染的有關規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關于加強護理工作管理的有關規(guī)定，建立健全護理管理體制。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。有一位副院長分管業(yè)務工作。嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經(jīng)過論證。(四)設備管理(19分)有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。只能科室的領導也要接受崗位培訓有在職人員培訓計劃和經(jīng)費醫(yī)院職工對院領導班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。(6分)（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術職務。重點專科重點專科應依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》設立。二級專業(yè)科室內(nèi)科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。二、科室設置(30分)醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。(三)業(yè)務技術指導(10分)履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經(jīng)常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術和管理人才。開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復醫(yī)療服務。在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。開展整體護理病房數(shù)≥20%4急救物品完好率100%4常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%4一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%4年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)4成分輸血使用率70%計算公式： 各種成分血使用量(袋)子各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）100%4單病種治愈好轉(zhuǎn)率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標準。門診處方合格率≥95%。1同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。1尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。(6分)（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)