學(xué)習(xí)《典型事故案例分析》心得(文件)

　

【正文】 壘避免的，一旦當(dāng)我們面對(duì)這種殘酷的現(xiàn)實(shí)時(shí)。對(duì)事故，尤其是對(duì)重大事故的調(diào)查與處理，不可避免地會(huì)涉及到有關(guān)單位、部門(mén)的利益，甚至?xí)＜斑@些單位與部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)人的個(gè)人前途。我國(guó)政府對(duì)事故調(diào)查工作十分重視，1989年國(guó)務(wù)院頒發(fā)了34號(hào)令，即《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，對(duì)特大事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)等作了明確規(guī)定，對(duì)重大事故調(diào)查工作起到了積極作用。7．4．3．2 建立科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系是預(yù)防事故的榱本保證歷史的經(jīng)驗(yàn)告誡我們，對(duì)于像東方化工廠這樣_類(lèi)高危險(xiǎn)性企業(yè)，必須建立起科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發(fā)生。39。第三是在安全管理體制中的監(jiān)控、檢查機(jī)制不力，對(duì)企業(yè)內(nèi)各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)不能實(shí)施有效的安全監(jiān)控與檢查。有關(guān)行政主管部門(mén)和所有企業(yè)都應(yīng)從中吸取教訓(xùn)，改善和加強(qiáng)安全管理工作。I、II期生產(chǎn)工藝相同。大約在同一時(shí)間也報(bào)告了廠值班調(diào)度張維鈞。約2l：40，廠中心化驗(yàn)室分析工徐寧根據(jù)石磊的要求，追加中和液取樣一次。儀表工告訴已檢查過(guò)無(wú)問(wèn)題。大約在2l：50左右，硝銨車(chē)間代生產(chǎn)主任周德虎第二次接班長(zhǎng)商青電話，通知他，問(wèn)題仍未解決，周即騎自行車(chē)到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。在得知調(diào)度長(zhǎng)已安排中和也停車(chē)后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開(kāi)車(chē)間，去廠調(diào)度室，認(rèn)為生產(chǎn)已停，得慢慢恢復(fù)就返回家。據(jù)王后來(lái)介紹，車(chē)間值班人員的主要責(zé)任是檢查勞動(dòng)紀(jì)律，他是21：00先到總調(diào)度室報(bào)到后，又到II期硝銨控制室的。爆炸直接摧毀的設(shè)備裝置有：硝銨車(chē)間的硝銨溶液槽及兩臺(tái)溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發(fā)器、造粒塔、兩個(gè)硝酸貯槽及兩臺(tái)硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產(chǎn)裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機(jī)及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產(chǎn)廠房及其設(shè)施。7．5．2 事故搶救及調(diào)查情況事故發(fā)生后，省委、省政府的主要領(lǐng)導(dǎo)在接到報(bào)告后十分重視。并做到：安定廠內(nèi)秩序，絕不能盲目恢復(fù)生產(chǎn)，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復(fù)生產(chǎn)?；げ?、航天部、勞動(dòng)部、全國(guó)總工會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)也曾到事故現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)工作。同時(shí)做好安全保衛(wèi)工作，將事故現(xiàn)場(chǎng)隔絕。僅用二十天時(shí)間，I期硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)就恢復(fù)生產(chǎn)，不到五十天時(shí)間，659分廠已進(jìn)入開(kāi)車(chē)狀態(tài)。同時(shí)還利用科學(xué)技術(shù)手段，對(duì)I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、溶液進(jìn)行取樣化驗(yàn)和分析。罐體基本完整，受力部位凹進(jìn)變形，受力方向來(lái)自下方的溶液槽。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機(jī)芯體在正西方綜合樓里發(fā)現(xiàn)，稍南1．25m處安裝的一臺(tái)75kW溶液泵電機(jī)芯體在溶液槽西南40176。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是來(lái)自溶液槽的方向和高度。7．5．3．2 爆炸物質(zhì)分析及所含物質(zhì)來(lái)源分析雖然爆炸發(fā)生后硝銨溶液槽已不復(fù)存在，無(wú)法取得直接證據(jù)，但技術(shù)分析組對(duì)I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進(jìn)行了取樣分析。具體數(shù)據(jù)是： 溫度：135℃左右； 濃度：79％(計(jì)算而得)； 酸度：偏酸，分析推測(cè)而得；含油：0．12％(采用當(dāng)時(shí)成品硝銨含油量)； 含氯離子：2．3％(采用當(dāng)時(shí)成品硝銨含氯離子量)。加上系統(tǒng)進(jìn)入大量氯離子，溶液又偏酸，更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進(jìn)一步降低。發(fā)生自熱自分解后，其溫度急劇升高，反過(guò)來(lái)又使自熱自分解催化分解越來(lái)越劇烈，如此反復(fù)，引起最危險(xiǎn)的大量硝銨溶液均相放熱自分解，就很可能發(fā)生爆炸事故。7．5．3．5 事故性質(zhì)的確定硝銨生產(chǎn)過(guò)程中影響安全的因素很多，尤其對(duì)于硝銨溶液受有機(jī)物、氯離子污染的嚴(yán)重危害程度，國(guó)際、國(guó)內(nèi)從理論上都沒(méi)有一個(gè)確切的結(jié)論，認(rèn)識(shí)仍存在一定的局限性。因此，硝銨生產(chǎn)安全操作規(guī)程中就沒(méi)有對(duì)油和氯離子進(jìn)行監(jiān)控分析的內(nèi)容。7．5．5 防范措施“1．6”特別重大爆炸事故造成人員和財(cái)產(chǎn)的巨大損失，教訓(xùn)是深刻的。（3）按照“三不放過(guò)”的原則，加強(qiáng)對(duì)全公司職工的安全教育和培訓(xùn)，進(jìn)一步提高職工的安全素質(zhì)，增強(qiáng)自我保護(hù)和處理緊急情況以及一般事故救護(hù)的能力，預(yù)防事故的發(fā)生。（6）嚴(yán)格監(jiān)控油和氯離子。（7）建議設(shè)計(jì)部門(mén)在中和崗位氨蒸發(fā)預(yù)熱器之前再增設(shè)一個(gè)過(guò)濾裝置，進(jìn)一步降低氣氨帶油的可能性；建議設(shè)計(jì)部門(mén)在硝酸吸收塔氯富集區(qū)另設(shè)一個(gè)受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進(jìn)硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。光氣室整體被炸毀，光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內(nèi)被炸毀的框架、設(shè)備、管線向四周位移并倒塌，北墻整體向北移動(dòng)50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌；東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌，四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外，五層倒塌在主控室屋頂上，砸漏主控室屋頂；西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI雙線改造項(xiàng)目框架及設(shè)備全部推倒，倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內(nèi)部分設(shè)備管線砸壞；南墻被摧毀后強(qiáng)大的沖擊力使TDl400、500單元鋼結(jié)構(gòu)框架整體傾斜；光氣室兩扇鐵門(mén)(各重500公斤)向北飛越過(guò)電解工房和11萬(wàn)伏變電所主控室的房頂，落在距光氣室180米處11萬(wàn)伏變電所北面的諧波吸收工房，將墻體及臺(tái)階砸壞后反彈回來(lái)分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上；爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落，最遠(yuǎn)200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落，重約30公斤的水泥塊落在北側(cè)150米處；距光氣室周?chē)?00米范圍內(nèi)工房、辦公樓等建筑物門(mén)窗上的玻璃大部分被震壞。光氣室外在按計(jì)劃進(jìn)行雙線的安裝施工工作。9時(shí)40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象。黨永輝被爆燃的烈火嚴(yán)重?zé)齻乖诰喙鈿馐?5米的道路上，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。同時(shí)，框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味，使人感到臉部發(fā)癢。可燃?xì)怏w是什么呢?又是從哪里來(lái)的呢?經(jīng)調(diào)查了解到：8月31日18時(shí)，工廠安排停產(chǎn)進(jìn)行大檢修工作，當(dāng)晚TDI裝置就開(kāi)始了光氣破壞、倒料及氮?dú)獯祾吖鈿庀到y(tǒng)等工作，至9月1日晚23時(shí)左右，系統(tǒng)中的液態(tài)光氣已全部破壞完．光氣室內(nèi)除K520工藝甲苯系統(tǒng)在正常運(yùn)行外，其它工藝設(shè)備及管線均倒空并處于氮?dú)獯祾郀顟B(tài)，光氣室內(nèi)唯一存在的易燃物料就是K520塔的工藝甲苯。7．6．3．2 點(diǎn)火源分析由于爆炸現(xiàn)場(chǎng)破壞嚴(yán)重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個(gè)多小時(shí)，因而現(xiàn)場(chǎng)查找點(diǎn)火源的物證非常困難，只能用“排除法”對(duì)可能的點(diǎn)火源進(jìn)行分析判斷：（1）人為帶入火種根據(jù)調(diào)查，爆炸時(shí)光氣室內(nèi)沒(méi)有任何人，因此，可以排除人為帶人火種的可能性。根據(jù)爆炸現(xiàn)場(chǎng)人員回憶，9月2日10時(shí)40分左右聞到的難聞氣味實(shí)際上就是甲苯和光氣的混合氣體。最后離開(kāi)施工現(xiàn)場(chǎng)的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發(fā)生后被倒塌物砸死。9月2日上午事故發(fā)生前，在雙線改造施工現(xiàn)場(chǎng)，中石化五建公司有6名職工在框架上吊鋼管；河南防腐企業(yè)集團(tuán)第十公司6名職工在24米層給設(shè)備包裹保溫層；八O五廠熱電廠3名職工在框架安裝管線，其中焊工1名，管工2名，在24米層下方20米高度處動(dòng)電焊，電焊機(jī)放在樓下，當(dāng)天只有這臺(tái)電焊機(jī)作業(yè)，且焊工在10時(shí)20分就停止了動(dòng)焊，隨后就下了框架，沒(méi)有動(dòng)用過(guò)氣焊。10時(shí)45分便發(fā)生了光氣室的爆炸事故。500單元甲苯系統(tǒng)及堿液系統(tǒng)在正常運(yùn)行，400單元TDI再精餾及DEIP小循環(huán)在正常運(yùn)行。當(dāng)晚TDI裝置就開(kāi)始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作，到9月1日23時(shí)左右光氣貯槽B2B400中的液態(tài)光氣已全部破壞完畢。7．6 中國(guó)兵器工業(yè)集團(tuán)公司八0五廠“9．2”事故分析7．6．1 事故概況1999年9月2日10時(shí)45分，中國(guó)兵器工業(yè)集團(tuán)公司八O五廠TDI(甲苯二異氰酸酯)生產(chǎn)線光氣室發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷、8人輕傷，屬特別重大事故。以前，人們對(duì)氯離子在硝銨生產(chǎn)中的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，一般除在水處理站使用電導(dǎo)儀監(jiān)測(cè)水中的總氯離子外，沒(méi)有另外對(duì)氯離子進(jìn)行監(jiān)控。防止今后一旦再發(fā)生冒槽時(shí)，硝銨殘留在槽壁上。為了吸取事故教訓(xùn)，防止類(lèi)似事故的發(fā)生，提出以下安全防范措施：（1）認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，進(jìn)一步提高硝銨生產(chǎn)過(guò)程中安全工作重要性的認(rèn)識(shí)，對(duì)硝銨生產(chǎn)原安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行相應(yīng)的修改，健全硝銨生產(chǎn)過(guò)程中的安全生產(chǎn)操作規(guī)章制度。綜上所述，調(diào)查組認(rèn)為這次爆炸事故可以排除生產(chǎn)過(guò)程中的責(zé)任問(wèn)題，是一次意外的爆炸事故。硝銨設(shè)計(jì)部門(mén)在原設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)程中，對(duì)油、氯離子也沒(méi)有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對(duì)余下的1％也沒(méi)有要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)、監(jiān)控。(1)(1)調(diào)查中沒(méi)有找到因電氣方面突發(fā)故障失火而引起明火并引發(fā)溶液槽爆炸的根據(jù)；(2)(2)調(diào)查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)人為破壞的根據(jù)；(3)(3)調(diào)查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)違章指揮、違章操作和領(lǐng)導(dǎo)干部失職和瀆職的問(wèn)題；公司各項(xiàng)規(guī)章制度建立、健全，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)職工不進(jìn)行三級(jí)安全教育、無(wú)操作證上崗的問(wèn)題；(4)(4)調(diào)查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機(jī)物進(jìn)入溶液槽的可能性；(5)(5)1月5日，涇陽(yáng)縣發(fā)生4．8級(jí)地震，距震中40公里的興平地區(qū)有震感，地震對(duì)硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)是否會(huì)造成某些不安全隱患，調(diào)查中雖然沒(méi)有找到，但不能完全排除；(6)(6)這次事故的爆炸原點(diǎn)是II期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩(wěn)定、極不安全的狀態(tài)。而且溶液槽中硝銨溶液加至溶液槽，這就使溶液槽處于更加危險(xiǎn)之中。7．5．3．3 硝銨溶液爆炸機(jī)理分析經(jīng)技術(shù)分析組專(zhuān)家查閱資料并研究認(rèn)為：II期硝銨溶液槽中的硝銨溶液已被有機(jī)物油所污染，形成了硝銨——有機(jī)物體系。從測(cè)試結(jié)果可知，這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CL175。爆炸物質(zhì)是槽內(nèi)裝的大約27．6噸硝銨水溶液。溶液泵混凝土基礎(chǔ)重約4噸，被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里，與溶液槽爆炸推力方向符合。說(shuō)明主要推力也來(lái)自溶液槽方向。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原點(diǎn)的確認(rèn)經(jīng)爆炸專(zhuān)家和現(xiàn)場(chǎng)勘察綜合計(jì)算分析認(rèn)為：硝銨溶液槽是這次爆炸事故發(fā)生的原點(diǎn)，中和器發(fā)生部分殉爆；估計(jì)爆炸威力為9．3噸TNT當(dāng)量。近兩個(gè)月的調(diào)查中，調(diào)查組緊緊依靠上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，緊緊依靠技術(shù)組內(nèi)的專(zhuān)家，緊緊依靠工廠內(nèi)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，深入細(xì)致地開(kāi)展了調(diào)查取證和分析論證工作，從多方位反復(fù)論證比較，由現(xiàn)象到本質(zhì)，逐步深化，力求使這次事故調(diào)查的分析意見(jiàn)建立在事實(shí)依據(jù)可靠、理論依據(jù)科學(xué)、分析判斷準(zhǔn)確。當(dāng)場(chǎng)成立了六個(gè)組，現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)組由賀永德副局長(zhǎng)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)清理工作，事故調(diào)查組、傷員搶救組、安全保衛(wèi)組、后勤保障組、死亡善后處理組等同時(shí)開(kāi)展工作。省委、省政府辦公廳、省經(jīng)貿(mào)委、省勞動(dòng)廳、省公安廳、省衛(wèi)生廳、省監(jiān)察廳、省檢察院、省總工會(huì)、省消防總隊(duì)、西北電管局、省財(cái)保公司、咸陽(yáng)市委、市政府、咸陽(yáng)軍分區(qū)、興平市委、市政府等單位都給予了大力支持，并到現(xiàn)場(chǎng)支援搶險(xiǎn)工作。同時(shí)要求咸陽(yáng)市委和興平市協(xié)助搞好周?chē)罕姷陌矒峁ぷ?，事故調(diào)查工作要加快進(jìn)度。李建國(guó)書(shū)記在現(xiàn)場(chǎng)要求在事故面前要發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用和不怕困難的大無(wú)畏精神，搞好安全保衛(wèi)工作，妥善處理好事故。其它車(chē)問(wèn)廠房、設(shè)備、儀表、電器均有不同程度的損壞。在發(fā)生爆炸前的瞬間，見(jiàn)習(xí)調(diào)度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：“硝銨失火了!”石隨即向廠消防隊(duì)報(bào)告，電話尚未放下爆炸就發(fā)生了。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問(wèn)II期中和崗位是否可以開(kāi)車(chē)?接電話的人回答，開(kāi)不成。周上到二樓聽(tīng)了班長(zhǎng)商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態(tài)，讓班長(zhǎng)商青和工人楊輝去打開(kāi)集油罐手孔檢查。在接到楊的電話之后，又先后問(wèn)合成班長(zhǎng)楊新華和硝酸班長(zhǎng)李友明，工藝是否異常，得到的回答都是正常。這一次化驗(yàn)約在22：20報(bào)出化驗(yàn)結(jié)果：樣品呈堿性，含游離氨12．85g／L，中和濃度63％。此時(shí)，也在廠中心控制室的見(jiàn)習(xí)調(diào)度石磊，聽(tīng)說(shuō)II期硝銨不正常后，先期到了生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發(fā)生氣氨壓力和流量波動(dòng)，II期波動(dòng)較大。I期工程生產(chǎn)硝銨11萬(wàn)噸／年，于1970年建成投產(chǎn)；II期工程生產(chǎn)硝銨11萬(wàn)噸／年，于1982年底建成投產(chǎn)。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，都可能有效地制止事故的發(fā)生和發(fā)展。首先是安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意淡薄，敬業(yè)精神與責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致出現(xiàn)不應(yīng)有的操作失誤。雖然“6近10年的實(shí)踐表明，34號(hào)令還存在著不完善之處，也與目前不斷發(fā)展的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不完全相適應(yīng)。有鑒于此，目前世界各國(guó)都制定、頒發(fā)了相應(yīng)的法律、法規(guī)，成立超脫的事故調(diào)查專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)。然而，無(wú)數(shù)客觀事實(shí)告訴我們，要真正做到這二點(diǎn)，有時(shí)是很困難的。要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全規(guī)章制度，強(qiáng)化安全防范措施，進(jìn)一步加強(qiáng)首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類(lèi)事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財(cái)產(chǎn)安全。綜上所述，北京東方化工廠“97此外，從事故現(xiàn)場(chǎng)建(構(gòu))筑物破壞情況、現(xiàn)場(chǎng)所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計(jì)算機(jī)記錄的壓力變化、地下排水溝系統(tǒng)爆燃痕跡、現(xiàn)場(chǎng)人證材料分析，并經(jīng)國(guó)家爆炸實(shí)驗(yàn)室計(jì)算機(jī)模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。石腦油A罐罐體無(wú)破裂現(xiàn)象，而防火堤內(nèi)數(shù)干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎(chǔ)被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現(xiàn)。主要依據(jù)是：(1)閥門(mén)狀態(tài)。2739?！懊绊敗币绯龅拇罅渴X油(其中不可避免地會(huì)混有輕柴油)揮發(fā)成可燃?xì)怏w，在微風(fēng)的吹動(dòng)下，很快整個(gè)罐區(qū)彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。因此從火車(chē)上卸下的大量輕柴油被錯(cuò)誤地卸人到石腦油罐區(qū)的A罐中(石腦油罐區(qū)共有A、B、C、D4個(gè)罐，其中A罐的分閥處、于開(kāi)啟狀態(tài))。這一檢測(cè)結(jié)果明確地證實(shí)：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區(qū)空氣中的可燃?xì)怏w是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。因?yàn)樗烙诂F(xiàn)場(chǎng)人員的肺里與氣管中必然會(huì)保留有死亡前吸人的環(huán)境氣體。上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃?xì)怏w。7．4．2 事故原因分析事故表現(xiàn)出的現(xiàn)象與信息表明，此次事故經(jīng)歷了四個(gè)階段：（1）（1）6月27日晚21時(shí)左右，罐區(qū)出現(xiàn)了可燃?xì)怏w泄漏；（2）（2）21時(shí)27分左右，發(fā)生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時(shí)42分左右乙烯B罐發(fā)生大爆炸；（4）（4）整個(gè)罐區(qū)發(fā)生大火。2739。7．4 北京東方化工廠“97所強(qiáng)調(diào)的做法通常是企業(yè)安全管理必須加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)常進(jìn)行安全規(guī)章制度教育，落實(shí)安全經(jīng)費(fèi)，建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)設(shè)施，強(qiáng)化安全檢查和隱患整改。7．3．4．2 預(yù)防事故必須加強(qiáng)人的管理和教育這次火災(zāi)經(jīng)歷了一連串的環(huán)節(jié)，只要