學(xué)習(xí)典型事故案例分析心得-免費(fèi)閱讀

　　

【正文】 經(jīng)過查看當(dāng)班工藝參數(shù)原始記錄及有關(guān)資料，可以判定爆炸前K520塔內(nèi)在塔釜甲苯液面以上的空間內(nèi)均為甲苯蒸氣(含少量氣態(tài)光氣)，而光氣室內(nèi)設(shè)備及管線因腐蝕而泄漏的情況時(shí)有發(fā)生。八0五廠TDI生產(chǎn)線光化合成工序雙線改造是經(jīng)上級主管部門審批立項(xiàng)的重點(diǎn)技術(shù)改造項(xiàng)目，自今年5月開始組織基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日8時(shí)上班后，當(dāng)班總工長王長領(lǐng)首先查看了交接班記錄，了解當(dāng)時(shí)的工藝狀態(tài)。（8）公司認(rèn)真開展一次安全大檢查，認(rèn)真查處各類事故隱患，重點(diǎn)是設(shè)備、儀表的隱患檢查，確保恢復(fù)生產(chǎn)后設(shè)備完好、運(yùn)行安全。（4）將仍在生產(chǎn)的I期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大，以增大溶液槽上部的帽沿。在硝銨生產(chǎn)中和崗位發(fā)生氣氨波動(dòng)、硝銨溶液不合格、甚至成品出現(xiàn)不合格等都是按常規(guī)進(jìn)行處理，并采取停車措施，這些方法普遍認(rèn)為是最安全的。7．5．3．4 事故原因分析根據(jù)技術(shù)分析和取證分析報(bào)告，結(jié)合專家結(jié)論，調(diào)查組對這次爆炸事故從機(jī)械、電氣、生產(chǎn)環(huán)境、技術(shù)和設(shè)計(jì)、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等方面認(rèn)真分析這次爆炸事故發(fā)生的原因。由此可見，II期硝銨溶液槽溶液已被油、氯離子污染，經(jīng)專家分析認(rèn)為：油唯一來源是氣氨；氯離子主要來源是制取硝銨溶液的原料稀硝酸，但油、氯離子含量如此之高，仍然不能調(diào)查分析清楚。綜合以上分析得出結(jié)論如下： ．原硝銨車間中和崗位1樓的溶液槽是爆炸原點(diǎn)。中和器位于溶液槽的東邊，其殘骸飛落在溶液槽東和東偏北方向。根據(jù)省政府領(lǐng)導(dǎo)指示，由省勞動(dòng)廳副廳長陳全民同志牽頭，于1月7日成立了有省勞動(dòng)廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省石化局、省總工會(huì)等部門和有關(guān)專家參加的事故調(diào)查組，下設(shè)技術(shù)分析組和資料取證組，從不同方面迅速開展調(diào)查工作。興化事故得到了各方面的重視。省委書記李建國、省長程安東、副省長賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現(xiàn)場，并到醫(yī)院慰問了傷員。因他不懂生產(chǎn)，只看見楊調(diào)度長與周代主任在崗位與工人們說話，工人們也都象平常一樣，在生產(chǎn)現(xiàn)場沒有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開車間時(shí)，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見有硝銨流出的痕跡。約在22：00左右，周進(jìn)II期硝銨車間一樓發(fā)現(xiàn)溶液槽曾冒過槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。根據(jù)徐寧的證言，她接班后，按規(guī)定在19：00時(shí)已對中和濃度做過一次化驗(yàn)，一切正常。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個(gè)工藝平穩(wěn)，生產(chǎn)正常。從6月27日20時(shí)開始卸輕柴油到21時(shí)42分發(fā)生大爆炸，歷時(shí)1小時(shí)40分鐘。科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系一般應(yīng)包括：安全法規(guī)、安全標(biāo)準(zhǔn)、安全設(shè)施和安全文化等。因此，事故調(diào)查工作有時(shí)會(huì)遇到阻力，受到干擾，難以及時(shí)地做出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論。國家經(jīng)貿(mào)委的批復(fù)指出：實(shí)事求是、科學(xué)地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、舉一反三的重要前提。由于死于事故現(xiàn)場的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經(jīng)證實(shí)是經(jīng)乙烯罐區(qū)到石腦油罐區(qū)遇難的)，并對死者肺部取樣進(jìn)行微量化學(xué)分析，證實(shí)含有石腦油成份而沒有乙烯，說明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。批復(fù)指出：經(jīng)過調(diào)查取證、計(jì)算機(jī)模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經(jīng)油泵往儲(chǔ)罐卸輕柴油時(shí)，由于操作工開錯(cuò)閥門，使輕柴油進(jìn)入了滿載的石腦油A罐，導(dǎo)致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴(kuò)散過程中遇到明火，產(chǎn)生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。上述證據(jù)清楚地表明：6月27日20時(shí)工人接班后，由于通向輕柴油罐區(qū)的總閥和通向石腦油罐區(qū)的總閥分別處于錯(cuò)關(guān)與錯(cuò)開狀態(tài)，因此，使本應(yīng)卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯(cuò)誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導(dǎo)致大量的石腦油“冒頂”溢出。這是因?yàn)樗麄冸x開現(xiàn)場后還進(jìn)行了呼吸，已將吸人的可燃?xì)怏w排出體外。為了判定可燃?xì)怏w的來源，對當(dāng)時(shí)罐區(qū)情況進(jìn)行了分析：（1）在18個(gè)常壓立式罐內(nèi)，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調(diào)質(zhì)油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在內(nèi)的8種可燃物料；（2）在13個(gè)高壓球罐內(nèi)裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳四、碳五、丙烷、混合 碳四在內(nèi)的6種可燃物料；‘（3）約在20時(shí)30分左右，當(dāng)班工人正將鐵路上的45節(jié)車皮輕柴油卸入常壓罐區(qū)。事故發(fā)生后，有關(guān)部門先后組織了三個(gè)專家組對事故原因進(jìn)行調(diào)查，歷時(shí)3年半，終于在2000年12月15日，國家經(jīng)貿(mào)委對北京東方化工廠“9r7’6這樣，消除和減少生產(chǎn)事故，所表現(xiàn)的是必然從生產(chǎn)過程的各個(gè)環(huán)節(jié)入手，運(yùn)用科學(xué)的方法，超前管理，系統(tǒng)防范，做好生產(chǎn)的本質(zhì)安全基礎(chǔ)工作。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發(fā)出通報(bào)，并責(zé)成其將整改情況在9月30日前報(bào)市防火委員會(huì)，但該廠仍未重視。(8)防火堤內(nèi)的排水明溝出罐區(qū)沒有按規(guī)定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。事故的具體過程是：(1)311罐收滿油后，理應(yīng)關(guān)閉罐根閥封罐，但這個(gè)崗位不關(guān)閉油罐的罐根閥進(jìn)行封罐已成慣例，致使在循環(huán)線上開錯(cuò)閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。這是因?yàn)椋寒?dāng)時(shí)的空氣濕度為7075％，在這種氣象條件下產(chǎn)生靜電的可能性極小；汽油大量從罐頂漫溢飄散，油罐中心區(qū)濃度非常之大，滕道月跑動(dòng)關(guān)閉閥門之處濃度會(huì)超過爆炸上限；爆炸發(fā)生后，同伴找到滕道月時(shí)，他嚴(yán)重?zé)齻砩弦路猓^發(fā)燒焦，但還在慢慢行動(dòng)，嘴中不停地講話，后雖在送往醫(yī)院途中死亡，但顯然他沒有處于爆炸中心。7．3．2．3確定爆炸著火源310號罐汽油冒頂擴(kuò)散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。計(jì)算得G1=24．439t。在31 O號罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時(shí)向罐內(nèi)墊水和向304號罐壓油78．984t，火災(zāi)后滯留在310號罐內(nèi)的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。310號油罐在爆炸前處于自循環(huán)狀態(tài)，油位既不應(yīng)該增加，也不應(yīng)該減少；311號油罐在爆炸前處于靜止?fàn)顟B(tài)，液位不應(yīng)變化，也不應(yīng)和任何罐有油量關(guān)系。C有很多問題需要出示明確的科學(xué)依據(jù)，如310和311號油罐內(nèi)的油品發(fā)生了怎么樣的移位變化?爆炸燃燒共損耗多少汽油?油料的燃燒量怎樣分布?引爆原因究竟是手扶拖拉機(jī)排氣管還是人體靜電等等。7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析7．3．1事故經(jīng)過1993年10月21日下牛3點(diǎn)鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區(qū)操作工黃詠華在開啟310號10000ms汽油罐出口閥作循環(huán)調(diào)合時(shí)，誤開了311號100000m。同時(shí)還存在滅火方法不同的化學(xué)危險(xiǎn)品同庫存放的現(xiàn)象。上述有關(guān)部門違反了《中華人民共和國消防條例》和《中華人民共和國消防條例實(shí)施細(xì)則》。1990年10月7日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省爆炸物品儲(chǔ)存許可證》；1990年11月6日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省劇毒物品儲(chǔ)存許可證》；1990年11月7日，深圳市公安局發(fā)了《深圳市爆炸品、危險(xiǎn)品接卸中轉(zhuǎn)許可證》。可行性研究報(bào)告中稱，清六平倉的地理位置適合作危險(xiǎn)品儲(chǔ)存?zhèn)}庫，并將干雜貨平倉說成是按照有關(guān)規(guī)定根據(jù)化學(xué)危險(xiǎn)物品的種類、性能，設(shè)置了相應(yīng)的通風(fēng)、防火、防毒、防爆、報(bào)警、調(diào)溫、防潮、避雷、防靜電等安全設(shè)施的危險(xiǎn)物品倉庫。當(dāng)時(shí)是偏南風(fēng)，處于下風(fēng)向的東北部區(qū)域受害較重，受災(zāi)面積也較大；地處上風(fēng)向的液化石油氣站雖然距爆炸中心僅200米，但由于風(fēng)向有利，在消防干警、武警官兵及時(shí)奮力保護(hù)下幸免受災(zāi)，否則后果不堪設(shè)想。7．2．2．7 火災(zāi)爆炸的蔓延和擴(kuò)大4號倉硝酸銨爆炸后，引燃了庫區(qū)多種可燃物質(zhì)，庫區(qū)空氣溫度升高，使多種化學(xué)危險(xiǎn)品處于被持續(xù)加熱狀態(tài)。事故現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)了這堆殘留物。其中過硫酸銨、高錳酸鉀等爆炸威力較弱，而多孔硝酸銨在高溫或足夠的起爆能量的作用下爆炸威力較強(qiáng)，常被用來制造工業(yè)炸藥。報(bào)警人危險(xiǎn)品倉庫保安隊(duì)員王艷軍自述他13點(diǎn)10分左右發(fā)現(xiàn)火情，先撥火警電話沒撥通即就近找一名司機(jī)開車到筍崗中隊(duì)報(bào)警，約10公里路程需開車10分鐘。這些危險(xiǎn)品處于持續(xù)被加熱狀態(tài)l小時(shí)左右，于14時(shí)27分，7號連體倉發(fā)生第二次爆炸。事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失超過2億元。對隨時(shí)可能發(fā)生的重大爆炸火災(zāi)事故，增強(qiáng)應(yīng)變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預(yù)案，提高事故應(yīng)急能力。切不可只顧生產(chǎn)，不要安全。青島市公安局十幾年來曾4次下達(dá)火險(xiǎn)隱盅通知書，要求限期整改，停用中間的2號罐。油庫原有35名消防隊(duì)員，其中24人為農(nóng)民臨時(shí)合同工，由于缺乏必要的培訓(xùn)，技術(shù)素質(zhì)差，在7月12日有12人自行離庫返鄉(xiāng)，致使油庫消防人員嚴(yán)重缺編。經(jīng)測量一個(gè)大火燒過的壓固點(diǎn)，電阻值高達(dá)1．56歐姆，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于0．03歐姆規(guī)定值。透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。但1983年以來，國家有關(guān)部門先后下達(dá)指標(biāo)和投資，使黃島儲(chǔ)油規(guī)模達(dá)到出事前的76萬立方米，從而形成油庫區(qū)相連、罐群密集的布局。(5)5號油罐自8月12日凌晨2時(shí)起到9時(shí)55分起火時(shí)，一直在進(jìn)油，共輸入1．5萬立方米原油。根據(jù)是：(1)8月12日9時(shí)55分左右，有6人從不同地點(diǎn)目擊，5號油罐起火前，在該區(qū)域有對地雷擊。事故發(fā)生后，4號、5號兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，1號、2號、3號拱頂金屬油罐燒塌，給現(xiàn)場勘察，分析事故原因帶來很大困難。青島市全力投入滅火戰(zhàn)斗，黨政軍民一萬余人全力以赴搶險(xiǎn)救災(zāi)，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊(duì)及部分企業(yè)消防隊(duì)，共出動(dòng)消防干警1000多人，消防車147輛。18時(shí)左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。約1分鐘后，5號罐噴濺的油火又先后點(diǎn)燃了3號、2號和l號油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個(gè)老罐區(qū)陷入一片火海。在滅火搶險(xiǎn)中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受傷。提高自身素質(zhì)不僅僅是安全生產(chǎn)管理的要求，也是企業(yè)發(fā)展的需要，在班組績效考核中要把自身的安全知識，安全技術(shù)水平，業(yè)務(wù)能力相結(jié)合，使自己具有較高的技能，較強(qiáng)的分析判斷和緊急情況處理能力。第一篇：學(xué)習(xí)《典型事故案例分析》心得學(xué)習(xí)《典型事故案例分析》心得近期，接連發(fā)生了幾起安全事故，針對這幾起事故。安全生產(chǎn)是企業(yè)的頭等大事，在今后的工作中，我會(huì)認(rèn)真貫徹落實(shí)公司的安全生產(chǎn)方針，認(rèn)真執(zhí)行公司安全生產(chǎn)管理理念，并將安全生產(chǎn)工作放在自己的職業(yè)價(jià)值中去。其中公安消防人員犧牲14人，負(fù)傷85人。失控的外溢原油象火山噴發(fā)出的巖漿，在地面上四處流淌．。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來最嚴(yán)重的海洋污染。黃島區(qū)組織了幾千人的搶救突擊隊(duì)，出動(dòng)各種船只10艘。在排除人為破壞、明火作業(yè)i靜電引爆等因素和實(shí)測避雷針接地良好的基礎(chǔ)上。(2)中國科學(xué)院空間中心測得，當(dāng)時(shí)該地區(qū)曾有過二三次落地雷，最大一次電流104安培。與此同時(shí)，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達(dá)到爆炸極限范圍的油氣層。黃島油庫老罐區(qū)5座油罐建在半山坡上，輸油生產(chǎn)區(qū)建在近鄰的山腳下。在使用一定年限以后，混凝土保護(hù)層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應(yīng)，極易產(chǎn)生放電火花；如遇周圍油氣在爆炸極限內(nèi)，則會(huì)引起爆炸。（4）消防設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，設(shè)施落后，力量不足，管理工作跟不上。（5）油庫安全生產(chǎn)管理存在不少漏洞。但直到這次事故發(fā)生時(shí)，始終沒有停用2號罐。（3）充實(shí)和完善《石油設(shè)計(jì)規(guī)范》和《石油天然氣鉆井，開發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》，嚴(yán)格保證工程質(zhì)量，把隱患消滅在投產(chǎn)之前。7．1．4 事故有關(guān)人員的處理（1）．中國石油天然氣總公司管道局局長呂某給予記大過處分。據(jù)查，出事單位是中國對外貿(mào)易開發(fā)集團(tuán)公司下屬的儲(chǔ)運(yùn)公司與深圳市危險(xiǎn)品服務(wù)中心聯(lián)營的安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)聯(lián)合公司。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場的3000立方米木質(zhì)地板塊、300米處6個(gè)四層樓干貨倉、400~500米處3個(gè)山頭上的樹木。以上三次時(shí)間數(shù)據(jù)，符合事實(shí)邏輯。4號倉內(nèi)爆炸的主要物質(zhì)是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a據(jù)炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。8月5日上午，從4號倉搬運(yùn)出800袋共20噸過硫酸銨（余800袋仍堆在倉內(nèi)東北角)經(jīng)倉中間通道運(yùn)出裝入香港來的貨柜汽車運(yùn)走；8月5日中午12時(shí)，又加班裝運(yùn)硝酸鉀，尚未裝完就發(fā)生了事故，裝運(yùn)4號倉硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。6號倉內(nèi)存放的約30噸有機(jī)易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點(diǎn)44℃，沸點(diǎn)77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點(diǎn)18．9℃，沸點(diǎn)31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點(diǎn)4．4℃，沸點(diǎn)110．7℃，爆炸下限1．27％；工業(yè)乙醇12噸，閃點(diǎn)12．7℃，沸點(diǎn)78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點(diǎn)以上，快速揮發(fā)，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時(shí)27分34秒發(fā)生燃爆。火災(zāi)區(qū)大火持續(xù)近16個(gè)小時(shí)，于8月6日凌晨5時(shí)許被基本撲滅。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關(guān)部門意見，經(jīng)市公安局、運(yùn)輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發(fā)《關(guān)于成立深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司的批復(fù)》，批復(fù)中指出；該公司的經(jīng)營范圍為危險(xiǎn)物品的儲(chǔ)存、運(yùn)輸及裝卸搬運(yùn)(須經(jīng)市運(yùn)輸局和公安局審批、備案)。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關(guān)于申請接卸儲(chǔ)存危險(xiǎn)物品的報(bào)告后，雖然指出清六道南端平倉不宜作爆炸物品倉庫、甲類危險(xiǎn)物品儲(chǔ)存?zhèn)}庫使用，但又同意暫時(shí)在清水河清六道南端平倉接卸到達(dá)深圳北站辦理的危險(xiǎn)貨物。7．2．3．3平倉混裝嚴(yán)重按深公爆證字l號批準(zhǔn)文件和深公毒證字89105號批準(zhǔn)文件明確規(guī)定：8號平倉存放爆炸品(煙花爆竹)；4號平倉存放易燃品；7號平倉存放氧化劑；6號平倉存放毒害品；3號平倉存放腐蝕品；2號平倉存放壓縮液化氣體。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險(xiǎn)粉等遇水或吸潮后易發(fā)熱，引起燃燒，甚至爆炸。汽油罐出口閥，造成了311號罐內(nèi)汽油打入已經(jīng)滿罐但入口閥處于開啟狀態(tài)的310號罐，下午近6：00，31O號罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴(kuò)散、流淌后，油蒸氣遇罐區(qū)公路上行駛的手扶拖拉機(jī)排氣管火星爆炸燃燒，萬噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區(qū)、閥門、溝管、山林同時(shí)多火點(diǎn)燒成一片，燃燒面積達(dá)23437．5m。這些問題，都由南京市安委會(huì)組織的專家組通過勘查論證，科