消化內(nèi)科診療指南和操作規(guī)范-全文預(yù)覽

　　

【正文】 ，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入，補(bǔ)足各種維生素。 【 治療原則 】 1．一般治療：（1） 適當(dāng)休息，合理營(yíng)養(yǎng)，特別注意蛋白質(zhì)和維生素的攝入，控制糖、脂肪的攝入和體重。 【 診斷要點(diǎn) 】 包括病原學(xué)診斷和臨床診斷。 2．?？茩z查：肝病面容、鞏膜及皮膚黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、雙下肢浮腫。 2．有勞累、酗酒、感染、服用肝損害藥物及妊娠等誘因。 2．好轉(zhuǎn)：出血量減少或間斷小量出血。（2） 經(jīng)內(nèi)鏡止血 經(jīng)內(nèi)鏡注射、止血夾、電凝、激光、微波等止血。 3．下消化道出血各病因鑒別。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)失血及貧血。 6．選擇性動(dòng)脈造影對(duì)小腸出血診斷意義較大。 2．血常規(guī)，凝血酶原時(shí)間。 3．炎癥性腸病、或血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全身性疾病既往史。 3．未愈，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。（2） 消化性潰瘍出血應(yīng)用8mg去甲腎上腺素生理鹽水口服，H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注，效果不理想則經(jīng)內(nèi)鏡注射、電凝、血管夾、微波或激光等止血，亦可采用選擇性動(dòng)脈插管動(dòng)脈灌注藥物、動(dòng)脈栓塞療法止血。 2．補(bǔ)充血容量 輸液選用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品、輸血，肝硬化病人宜用新鮮血液。 【 鑒別診斷 】 1．與因進(jìn)食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。 8．CT檢查。但在病情危急時(shí)，則在糾正休克治療的同時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查。 【 輔助檢查 】 1．血象，包括血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)、凝血酶原時(shí)間。 【 物理檢查 】 1．貧血貌、精神萎靡、煩燥不安、意識(shí)模糊、皮膚濕冷、呈灰白色或紫灰花斑。 3．近期有燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染、休克、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，或應(yīng)用過腎上腺糖皮質(zhì)激素。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。（3） 息肉癌變。 3．大腸癌。（3） 唇、頰、面、手等處粘膜、皮膚色素斑。（3） 高度癌變傾向。分布全結(jié)腸和直腸，多數(shù)有蒂、息肉系腺瘤性。 2．鋇灌腸X線照片、結(jié)腸鏡檢查可明確息肉的部位、數(shù)量、大小、形狀。 2．鋇灌腸Ｘ線照片檢查。 【 物理檢查 】 1．貧血體征、營(yíng)養(yǎng)狀況。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 IBS病人一般可不住院治療。 7．必須排除腸道及可能引起上述癥狀的其它器質(zhì)性疾病。 3．多次糞常規(guī)及培養(yǎng)(不少于3次)均陰性，大便潛血試驗(yàn)陰性。 3．鋇餐、腸鏡。第十節(jié) 腸道易激綜合征 【 病史采集 】 主要描述腹痛、腹瀉、便秘、腹脹等，同時(shí)要特別描述病人的睡眠、精神狀態(tài)、心理狀態(tài)及腸道既往病史。 【 治療原則 】 1．休息，營(yíng)養(yǎng)； 2．抗結(jié)核治療；(詳參“肺結(jié)核”一章) 3．對(duì)癥治療：如水、電解質(zhì)平衡等； 4．手術(shù)治療： 適用于：（1） 腸梗阻；（2） 腸穿孔；（3） 大出血。 4．典型的X線征象。 4．鋇灌腸或鋇餐。 【 物理檢查 】 主要注意腹部體征、淺表淋巴結(jié)等體征。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀、體征消失，腸鏡及鋇灌腸顯示腸道瘢痕形成或病變消失。 2．內(nèi)科治療： （1） 抗菌藥：柳氮磺胺吡啶及5氨基水楊酸。 【 鑒別診斷 】 1．小腸克隆病需與急性闌尾炎、小腸淋巴瘤、腸結(jié)核、十二指腸球后潰瘍等鑒別。（4） 非干酪樣肉芽腫。 2．以下⑷＋⑴、⑵、⑶之二項(xiàng)。 【 輔助檢查 】 1．除常規(guī)檢查外主要是糞便的檢查，如糞便培養(yǎng)等。 3．無效：經(jīng)治療臨床癥狀及體征無好轉(zhuǎn)甚至加重，鋇灌腸及腸鏡檢查所見與治療前無好轉(zhuǎn)甚至加重。（6） 結(jié)腸周圍膿腫或瘺管形成。（2） 大量或反復(fù)出血。 （2） 抗炎藥物：柳氮磺胺吡啶及5氨基水楊酸。 2．結(jié)腸癌、克隆病、過敏性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等。 （2） 根據(jù)臨床及鋇灌腸所見三項(xiàng)中之一項(xiàng)可以診斷本病。 4．鋇灌腸所見：（1） 粘膜粗亂及/或有細(xì)顆粒變化。病變大多以直腸開始，呈彌漫性分布。 4．鋇灌腸檢查。 【 物理檢查 】 要注意腹膜刺激征及關(guān)節(jié)、眼、口腔、肝、脾等腸外表現(xiàn)。 2．好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，特殊檢查無明顯異常。 2．運(yùn)動(dòng)障礙型：應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥，如嗎叮啉、普瑞博思等。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與可引起類似本病癥狀群的所有疾病相鑒別。 【 輔助檢查 】 1．血、尿、大便常規(guī)，肝、腎、胰腺及甲狀腺功能檢查。 2．運(yùn)動(dòng)障礙型：上腹部飽脹不適、惡心、噯氣及早飽。 2．完全緩解：治療后腫塊消失，癥狀好轉(zhuǎn)，無新轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)持續(xù)一個(gè)月以上。 5．生物治療：可局部或全身應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，以提高病人對(duì)癌腫的免疫能力、延長(zhǎng)病人生命。 2．化學(xué)療法：主要用于胃癌術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和晚期胃癌或其他原因不能手術(shù)者。 【 診斷與鑒別診斷 】 1．診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、Ｘ線檢查、胃鏡及活檢。 3．胃液檢查：胃液隱血試驗(yàn)常為陽性。 【 輔助檢查 】 1．胃腸Ｘ線檢查：早期胃癌的Ｘ線表現(xiàn)分為淺表型和凹陷型；中晚期胃癌的Ｘ線表現(xiàn)分為蕈傘型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。 【 物理檢查 】 1．早期胃癌可無任何體征。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 （3） 幽門螺桿菌感染者根除幽門螺桿菌（HP）治療。 2） 質(zhì)子泵阻滯劑：抑制壁細(xì)胞分泌H+的最后環(huán)節(jié)H+K+ATP酶，有效減少胃酸分泌，奧美拉唑（Omeprazole），常用劑量為20～40mg/d。 3．癌性潰瘍。 2．Ｘ線鋇餐檢查見典型龕影。 2．器械檢查：（1） Ｘ線胃鋇餐檢查。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1） 血常規(guī)。 5．用藥情況：對(duì)抑酸藥物治療的效果。（ 康金旺 ） 第四節(jié) 消化性潰瘍 【 病史采集 】 1．誘因：氣候變化，過度勞累和精神緊張，進(jìn)餐不規(guī)律及刺激性食物，煙酒嗜好及服用非甾體消炎藥(NSAID)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀消失、胃酸分泌正常。 【 治療原則 】 1．一般治療：去除病因，注意飲食，忌煙酒、濃茶等。 【 鑒別診斷 】 1．消化性潰瘍。（2） 萎縮性胃炎：粘膜多呈淡紅色或灰白色，也可有紅白相間，以白為主，皺襞變細(xì)平坦，粘膜下血管透見如樹枝狀或網(wǎng)狀。萎縮性胃炎可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等。 3．未愈：病因未能去除，反復(fù)出血并危及生命。 5．小動(dòng)脈出血可在胃鏡直視下采用高頻電凝止血或激光凝固止血。 【 治療原則 】 1．積極治療原發(fā)病，去除可能的致病因素。 【 鑒別診斷 】 1．消化性潰瘍。 2．胃鏡檢查：發(fā)病24～48小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡檢查，可見胃粘膜充血、水腫、糜爛、出血或淺表潰瘍。大量出血可引起暈厥或休克。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。 2．對(duì)癥治療： （1） 嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者注意糾正水與電解質(zhì)及酸堿失衡。 【 鑒別診斷 】 1．早期急性闌尾炎。 3．Ｘ線檢查：胃腸鋇透見病變粘膜粗糙，局部壓痛、激惹。 【 物理檢查 】 上腹或臍周輕壓痛，腸鳴者活躍。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：根治術(shù)后主要癥狀、體征消失，無并發(fā)癥，食欲、體重恢復(fù)正常。 5．其它如縱膈疾病、食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病及一些全身性疾病相鑒別。 【 鑒別診斷 】 1．賁門失弛緩癥。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．臨床表現(xiàn)，早期偶有進(jìn)食梗阻感，以后為進(jìn)行性吞咽困難，消瘦及營(yíng)養(yǎng)不良。 【 輔助檢查 】 1．食管吞鋇照片。 2．?？茩z查：（1） 左鎖骨上淋巴結(jié)。 （ 康金旺 ）第二節(jié) 食 管 癌 【 病史采集 】 1．食管癌易患因素：食物粗糙、過硬及霉變食物、進(jìn)食過燙、過快、飲用濃茶、烈酒及其它刺激性食物，攝入食物營(yíng)養(yǎng)情況，有無某些食管疾病（如慢性食管炎、賁門失弛緩癥、食管白斑病等）。 （2） 內(nèi)鏡或（及）Ｘ線檢查粘膜恢復(fù)正常。（3） 質(zhì)子泵阻滯劑：奧美拉唑（洛賽克）、蘭索拉唑（達(dá)克普?。? 3．消化性潰瘍：周期性發(fā)作和節(jié)律性疼痛、內(nèi)鏡檢查及Ｘ線鋇餐確診。 2．內(nèi)鏡或活組織檢查可了解食管粘膜病變。 4．食管內(nèi)pH測(cè)定：。一級(jí)為單個(gè)或幾個(gè)非融合性病變，表現(xiàn)為紅斑或淺表糜爛；二級(jí)為融合性病變，但未彌漫或環(huán)周；三級(jí)病變彌漫環(huán)周，有糜爛但無狹窄；四級(jí)表現(xiàn)為潰瘍狹窄纖維化，食管縮短及Barrett食管。 3．胸骨后燒灼樣疼痛，疼痛放射胸背肩部。 2．誘因：粗糙食物、飲酒或咖啡。 【 檢 查 】 1．內(nèi)鏡檢查：根據(jù)savary和miller分極標(biāo)準(zhǔn)，反流性食管炎的炎癥改變內(nèi)鏡下可分四級(jí)。 3．食管滴酸試驗(yàn)：滴酸過程中患者出現(xiàn)胸骨后燒灼感或疼痛為陽性反應(yīng)。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．反酸、燒心，胸骨后燒灼感或疼痛，軀體前屈或仰臥時(shí)加重，站立時(shí)則緩解，應(yīng)考慮本病。 2．食管癌：有吞咽困難，內(nèi)鏡和活組織檢查可確診。（2） 組胺H2受體拮抗劑 選用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈標(biāo)準(zhǔn) （1） 癥狀消失。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定者可出院。 【 物理檢查 】 1．全身表現(xiàn)：貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦及惡液質(zhì)。（4） 頸胸皮下氣腫。 4．胸部Ｘ線檢查。 4．內(nèi)鏡檢查可明確病變部位，活檢可獲組織學(xué)診斷。 4．食管良性腫瘤。 3．化學(xué)治療：一般用于食管癌手術(shù)切除后，多采用順氯氨鉑和博萊霉素為主的聯(lián)合化療。 3．部分緩解：治療后腫塊縮小≥50％，癥狀改善持續(xù)一個(gè)月以上。由細(xì)菌或其毒素致病者可伴有腹瀉、發(fā)熱，重者有脫水、酸中毒或休克等。 2．胃鏡檢查：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血或糜爛等。 3．胃鏡：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血糜爛等。 【 治療原則 】 1．一般治療：去除病因、臥床休息，進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，必要時(shí)禁食１～２餐。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈：急性癥狀消失。出血一般為少量、間歇性，可自行停止。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白減少，糞便潛血陽性。 3．胃鏡檢查見粘膜充血、水腫、糜爛、出血、淺表潰瘍等。 4．食管胃底靜脈曲張破裂出血。 4．彌漫性胃粘膜出血可應(yīng)用８mg%腎上腺素冰鹽水洗胃。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)。 2．癥狀：程度不同的消化不良癥狀，如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸、噯氣等。 2．胃鏡檢查：（1） 淺表性胃炎：粘膜充血、水腫，呈花斑狀紅白相間的改變，以紅為主，表面有灰白或黃白色分泌物附著，可有散在出血點(diǎn)和局限性糜爛。 【 診斷要點(diǎn) 】 診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查和直視下胃粘膜活組織檢查。 4．慢性胰腺炎。 4．外科手術(shù)：萎縮性胃炎伴重度不典型增生或重度腸化生，尤其是大腸型腸化者，必要時(shí)可考慮手術(shù)治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。 4．家族史。震水音，胃型及胃蠕動(dòng)波，肝濁音界，肝脾觸診。（4） 幽門螺桿菌檢查。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進(jìn)食或服用抑酸藥可緩解。 2．胃泌素瘤?？蛇x用西咪替?。–imitidine）、雷尼替?。≧anitidine）或法莫替丁（Famotidine）。 3） 前列腺素：合成前列腺素、米索前列醇和恩前列素。 2．好轉(zhuǎn)：（1） 癥狀、體征消失或好轉(zhuǎn)；（2） Ｘ線鋇餐檢查龕影縮??；（3） 內(nèi)鏡示潰瘍縮小。 2．癥狀： （1） 乏力，食欲不振、消瘦、貧血、發(fā)熱、水腫等； （2） 癌腫潰爛所致腹痛、消化道出血、穿孔等； （3） 胃充盈不良或排空障礙引起的腹部飽脹、厭食、嘔吐等； （4） 癌腫擴(kuò)散轉(zhuǎn)移引起的腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等轉(zhuǎn)移引起的相應(yīng)表現(xiàn)。部分病人可有伴癌綜合征表現(xiàn)。（3） 超聲胃鏡檢查可顯示癌腫浸潤(rùn)深度層次及鄰近轉(zhuǎn)移。 4．生物學(xué)與生物化學(xué)檢查：血清胃蛋白酶原Ｉ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；CEA、CA19CA125等癌胚抗原及單克隆抗體的檢測(cè)。切除包括根治、姑息性切除，晚期胃癌合并幽門梗阻可行分流手術(shù)解除梗阻。 4．放射治療：可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：根治性手術(shù)切除后切口愈合，無并發(fā)癥，隨訪五年無復(fù)發(fā)。（ 康金旺 ）第六節(jié) 功能性消化不良 【 病史采集 】 癥狀： 1．胃食管反流型：上腹及胸骨后燒灼感，反酸及食物反流。 【 物理檢查 】 一般無明顯陽性體征。 【 診斷要點(diǎn) 】 凡有上述癥狀，經(jīng)各項(xiàng)輔助檢查排除器質(zhì)性