icu危重患者的液體管理-預覽頁

　

【正文】 septic shock: taking advantage of a window of opportunity ? “ golden hour” and “silver day” 強調了早期復蘇的重要性 ? importance of the first 6 hours ? 減少 ICU的資源利用提高了生存率 ? 強調對膿毒癥的早期認識、診斷和治療 ? 從膿毒癥到膿毒癥休克的轉變大多發生在住院的第一個 24小時，這時氧輸送的下降和心血管功能異常不那么容易被發現，而這恰恰是關系到預后的重要時刻 。因此說液體管理的最初時間有非常重 要的作用（退潮期）。 多個研究已經表明正的液體平衡與 ARDS的生存率下降有關 。 133:252–263 ICU ICU 在膿毒癥液體復蘇中，多和少哪個更好 ? 在嚴重膿毒癥患者輸注液體可能就是拯救生命，尤其是在治療的早期階段，然而在最初的復蘇之后，大量的液體輸注可能是有害的。 133:252–263 ? EGDT結果能否用于 ICU臨床？ ? EGDT病人的血流動力學狀態與 ICU嚴重膿毒癥病人顯著不同： 急診就診者 ScvO2 為 49%,ICU膿毒癥患者通常 ScvO2 65% ? 時間可能是一重要因素： EGDT在膿毒癥就診后 6h內完成 ? EGDT was performed in the preICU or ED phase of the disease,with in hours of patient presentation. ? 早期大量液體有益而在疾病晚期未必有益！ ICU ICU 當持續存在的或復發的低血容量 或心動過速或少尿，關于輸注液體是否有益的問題就會再現。尤其是當這些情況本來就已經存在時，臨床醫生就很難做出判斷。傳統的辦法如臨床檢查，出入量記錄，體重變化，尿量等。不同于政策的對與錯，在液體管理中，保守和開放都是對的。 ICU 組織氧供（ DO2）與氧耗（ VO2） ? 正常的或升高的 SvO2 or ScvO2 與正常的的或升高的組織氧合不總是匹配的。 Rivers EP,et 2022。 Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients ? Hayes et al targeted patient hemodynamics to supranormal values ( cardiac index, L/min/m2。 333:10251032 ICU 曾經的一個病例 ? 甲流高齡患者 ? 既往高血壓糖尿病冠心病病史 ? 氧合指數小于 100 ? 低心排，高阻力 追求高心排，降阻力，補液？洗肉水樣痰！！強心？多巴酚丁胺？ ICU ? 恰當液體復蘇的目的是用最少的液體量和最小的生理代價支持器官灌注，液體復蘇過度和液體復蘇不足類似，也會伴隨不良后果，如水腫加重，組織間隙壓力升高， ARDS， MODS。 ? 具體的說，對于特殊人群如結直腸手術期間的患者，液體的丟失是顯然的（術前和術中），但是心功能有代償的患者和正常心功能的患者對液體的要求是不一樣的，同樣發生膿毒癥后對液體的反應也不同。 ? Tests detecting volume unresponsiveness at any moment of fluid resuscitation or detecting volume unresponsiveness at any moment of fluid restriction would help to better assess the benefit/risk ratio of continuing such strategies. Measuring the shortterm hemodynamic changes during passive leg raising can be reliably used for that purpose in both situations, even when patients are breathing spontaneously. Crit Care. 2022。121(6):20222022 . ICU 新的血流動力學監測方法及理論 ? 動態而不是孤立地觀察某些傳統監測參數的變化，便有可能獲得更準確和可靠的信息 ? 在呼吸周期中胸腔壓力的變化可以導致心搏出血量的改變，并在血壓、脈壓、主動脈血流速度等參數中表現出來，這些表現能夠更準確地反映心臟的容量狀態 ? 由于機械通氣能夠造成胸腔壓力更大的變化梯度，所以在機械通氣狀態下測量這些變化能夠更敏感地反映心血管的容量狀態 ICU ICU ? 既然液體沖擊療法可能對膿毒癥患者是有害的，那么如何預測對液體療法有好的應答很有臨床價值。 133:252–263 Michard et 2022。34。在一個逐漸放血的狗模型中， SPV是一個敏感的低血容量的預測指 標。 133:252–263 容量變異指標 SVV = (SVmax SVmin) / SVmean 100% ICU The cyclic changes in RV and LV stroke volume are greater when the ventricles operate on the steep rather than the flat portion of the FrankStarling curve. ICU J Intensive Care Med. 2022 SepOct。33(2):344349. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022。而超聲心動在心室功能的評價及液體應答方面是對其有益的補充。 ? 力求早期啟動治療性干預措施，防止細胞功能障礙或細胞死亡，遏制器官功能障礙的發生。 補液嗎？ ICU Remendations for Fluid Management in Severe Sepsis ? For the first 6 h of severe sepsis, infuse fluids liberally, targeting Svo2 or Scvo2 70% Subsequently, do not use “maintenance” fluids ? Judge the intravascular volume daily (at least) ? For new hypotension, tachycardia, or unexplained oliguria, ascertain the cause and consider a fluid challenge: When fluid challenge is of low risk, administer 500 to 1,000 mL of crystalloid。 PPV for those with regular rhythm and lack of spontaneous breathing。風愈急，而心愈緩。不同于政策的對與錯，在液體管理中，保守和開放都是