急診科臨床診療常規--技術操作規范-預覽頁

　

【正文】 0～200ml中靜滴。腎上腺皮質激素：可增強腎上腺素的作用，克服β受體阻斷，在高濃度時可阻止CAMP分解。二、特殊方法：治療青霉素過敏性反應，可用青霉素酶80萬u肌注1次。 中央性發紺。【診斷要點】：肺實質性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經肌肉疾病。Ⅰ型呼吸衰竭高濃度，Ⅱ型呼吸衰竭低濃度。 糾正電解質紊亂、酸堿平衡失調、各種對癥治療、預防和治療各種肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴展。嗎啡5～10mg靜滴緩注，可使患者鎮靜，同時可減輕心臟負荷。②硝酸甘油：對本藥的耐受量個體差異大，先以10ug/min開始，根據病情調整劑量。急性心肌梗死【診斷要點】了解發病誘因和先兆癥狀，不穩定性心絞痛是常見的梗死前癥狀。②動態變化：a：數小時內可尚無異常，或出現異常高大、兩肢不對稱的T波；b：數小時后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數小時至2日出向病理性Q波，同時R波減低。心肌酶譜改變：（1）肌紅蛋白起病后2h升高，12h達高峰，24～48h內恢復正常，敏感度高，特異性不強。急性心包炎：胸痛與發熱同時出現，呼吸和咳嗽是加重，可聞及心包磨擦音，心電圖除avR外。急腹癥：均有腹痛，需仔細詢問病史及體格檢查排除之。監測：心電、血壓、呼吸監測；密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化。美托洛爾25mg，口服，2次/日，Ⅱ176。 ②緩慢性心律失常：竇緩心率50次/分，靜注。（2）升壓藥：多巴胺3～5ug/kg/min，靜滴，或去甲腎上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始劑量3～10 ug/kg/min。（2）溶栓療法：（祥見‘AMI溶栓治療常規’）。（3）心率在160～220次/分，勻齊，刺激迷走神經多可立即終止。（2）刺激迷走神經法：①乏氏動作（深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動作）；②刺激咽喉引吐；③按摩頸動脈竇（先右后左，各按10～30s，不可同時按摩兩側）。（6）伴心衰者，+25%葡萄糖20ml緩慢靜注。（2）多數患者有器質性心臟病。【急救處理】（1）吸氧、鎮靜、治療原發病。（4）慢性房顫、不宜復律而心室律快者，+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率50次/分可用阿托品提高心率。（3）心率150～200次/分，心音可以強弱不等，刺激迷走神經無影響。（3）藥物治療： ①首選利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無效時隔5分鐘再用50mg，總量300mg，恢復后1～3mg/分靜滴維持。（5）特發性室速：少見，多為青年患者，異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注。（2）Ⅱ度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。（2）異丙腎上腺素10mg舌下含服，～1mg+5%葡萄糖250～500mg靜滴，8～15滴/分，逐漸調整劑量維持心率60～70次/分。 腦出血【診斷要點】中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽性，應考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診。②降壓：血壓過高或波動過大，易致繼續出血，應使血壓降至出血前的水平或150/90mmHg左右。三、改善腦缺氧保護腦組織，可輔用能量合劑。（3）腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。失血性周圍循環衰竭：出血量400ml一般不引起全身癥狀，出血量1000ml以上可出現周圍循環衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。【鑒別診斷】咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。補液、輸血。④內鏡治療：對胃內出血灶進行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。②內鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。必要時需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進一步確診。強酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。非腐蝕性毒物經消化道進入人體者應立即引吐或洗胃。為提高洗胃的效果，需掌握以下要領: 成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管，為防止洗胃管口被食物殘渣阻塞，可于進胃的管口附近交錯制孔2～3個。當賁門高度痙攣，插入胃管困難時應立即請外科協助胃造瘺，建立洗胃通道。 每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內洗液量過多，不僅易促使毒物下流，還可導致急性胃擴張或洗液反流進入呼吸道。（二）應用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有機磷酸酯類中毒可用阿托品對抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類藥物恢復膽堿酯酶的活力。　 （三）全身支持治療對于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。由安眠藥中毒所致的中樞神經系統抑制可用美解眠等中樞神經系統興奮劑。血清乙醇濃度200mg/L。根據臨床表現： ①氟乙酰胺：服藥后半小時以上出現四肢抽搐，意識障礙；②敵鼠鈉：服藥后3～7天出現不同程度的出血癥狀，重者昏迷；③毒鼠強：服藥后半小時以內發生強烈驚厥，意識障礙。洗胃：20000～30000ml清水反復洗胃。 ③毒鼠強中毒可試用二巰基丙磺酸鈉250mg，肌注，每6～8小時一次。【鑒別診斷】須排除其他藥物中毒及中樞性病變。ChE30%。～6小時，皮下注射。～1mg/2～6小時。 中度中毒：～，稀釋后緩慢靜脈注射，每2小時一次，共3次。⑵驚厥時：安定10～。⑹監測心電、血壓、呼吸及肝腎功、血氣分析、注意水電解質及酸堿平衡。4. 既往史 既往外科手術史、心血管病、止痛劑使用（急性、慢性）、飲酒史、毒品、體重變化、過去病史、危險因素（最近旅游、環境接觸、免疫抑制）、藥物、變態反應、家族史、社會病史包括家庭暴力。4. 心血管 頸靜脈怒張、脈搏、心律、異常雜音。 8. 泌尿生殖1）女性 陰道分泌物或出血、宮頸分泌物、舉痛、壓痛、子宮壓痛、子宮大小、附件壓痛或腫物、淋巴結腫大、變色、水腫、捻發音。【輔助檢查】一、必查項目 血常規、尿常規、血淀粉酶、尿淀粉酶、電解質、腎功能、血糖、腹部平片、腹部B超。病因不明者，密切觀察病情變化，同時支持對癥處理，注意準確把握手術時機。在急診科診斷某個疾病并收住院的病人中，有若56%與最后出院診斷不符。三、某些病情嚴重的高危病人，其表現可能很隱蔽。鼓勵早期、適當的使用止痛劑。、四肢傷注意有無假關節活動、畸形及感覺運動障礙。脫出的腦組織應用紗布圈套住后包扎。兩個或以上臟器或部位損傷均不致命稱多部位傷。常見原因為雙肺嚴重挫傷，連枷胸或主支氣管斷裂等。 警惕多發傷癥狀互相掩蓋，例如四肢表面傷常掩蓋致命的內臟損傷。有時須待手術發現才能完成準確評分。 呼吸循環已停或嚴重休克通氣障礙等危機情況者，先行復蘇擴容和改善通氣等應急治療，包括胸外和胸內心臟按壓，氣管切開或插管使用呼吸機；快速輸血補液等。胸內大出血可在胸內心臟按壓同時先作暫時性控制；腹腔大出血時，亦可在隔上阻斷主動脈。多發傷手術宜用全身麻醉。 骨盆嚴重骨折尤其開放性大出血時無自限可能，應先行雙側髂內動脈結扎或栓塞，再行其他手術。 心肺復蘇術CPR一、心臟呼吸驟停的判斷；；；、無脈性電活動或心室停搏；。按壓部位：胸骨下二分之一處。：按照按壓：通氣30：2進行：以胸廓抬起為度按壓通氣周期：為30：2，行5個按壓/通氣周期后，再檢查循環體征，如無循環體征，繼續行CPR。三、高級生命支持（加強生命支持）（ACLS）：心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等。、腎功、二氧化碳結合力、電解質測定；留置導尿并準確記錄出入量給藥途徑：首選靜脈給藥，其次是氣管內給藥。極限總量16mg。用法：40IU單次緩慢靜注。抗心律失常藥 （1） 利多卡因：用于VF、無脈性VT。 技術操作規范一、氣管插管術【適應癥】各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內麻醉者；加壓給氧防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時吸出分泌的；氣道堵塞的搶救；復蘇術中及搶救新生兒窒息等。術者右手拇、食、中指撥開上下唇，提起下頜并啟開口腔。右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔的插過聲門而進入氣管內。【注意點】 插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡頭源是否明亮。必要時可施行經鼻腔插管，逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不易超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術。定壓型（壓力轉換型）：輸送氣體到肺內，當壓力達到預定數值后，氣流即中止。簡易球囊式呼吸機：結構簡單、攜帶方便、價格低廉，由于全系手工操作，其工作參數不易掌握，常用于急診、野戰條件下的急救。（2）氣管插管：適用于短期作機械通氣治療的患者。（1）潮氣量的調節：成人為500—800ml。（3）進氣壓力：（15—20MMH2O），以保證足夠潮氣量，而對循環功能無明顯影響為宜。（1）患者生命體征的監護，如心率、脈捕、呼吸、血壓、神志變化情況。注意呼吸道濕化、吸痰，每3060分鐘，注入生理鹽水35ml并吸引痰液。現代呼吸均有SIMV及PSV功能，可利用該功能幫助撤機。病室每天以1—2%過氧乙酸噴霧消毒，或紫外線照射1—2次。【適應癥】。四、清創縫合術【適應癥】 傷后6—8小時以內的傷口。麻醉：依據病人傷口的部位、大小、病人狀況選擇不同麻醉，一般軟組織損傷多選用局麻或神經阻止麻醉。鹽水沖洗后還可用雙氧水沖洗創面，這對消除厭氧菌和制止滲血有一定幫助。盲管傷及穿通傷，應敞開傷道清理。神經、肌腱斷裂針對不同情況作一期或二期吻合。預計滲出液較多者，應安置引流。戰場開放傷，一律不縫合，無菌包扎送后方處理。40