急診科臨床診療常規--技術操作規范-資料下載頁

　　

【正文】 給藥：氣管內給藥劑量為靜脈給要的12倍，并用生理鹽水或蒸餾水稀釋后，迅速從氣管插管噴入氣管內，必要時可每隔5～10min重復給藥。（1）腎上腺素：適用與任何類型的心臟驟停。常用量1mg，靜注，每隔3～5min可重復1次，也可用倍增劑量。極限總量16mg。（2）阿托品：用于心臟停搏和電機械分離。劑量：1mg/次，靜注或氣管內給藥，5分鐘可重復，復跳后慎用。（3）血管加壓素：直接刺激平滑肌受體，周圍血管收縮，主動脈舒張壓升高，血流再分配。用法：40IU單次緩慢靜注。（4）多巴胺：用藥劑量2～4ug/kg/min時，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴張作用；劑量為5～10 ug/kg/min時，主要起β1和β2受體激動作用；劑量為10～20 ug/kg/min時，α受體激動效應占主要地位，體循環和內臟血管收縮。（5）多巴酚丁胺：激動β受體，劑量：5～20ug/kg/min。（6）碳酸氫鈉：復蘇10min、血PH，以后根據血氣、CO2CP等調整用量。抗心律失常藥 （1） 利多卡因：用于VF、無脈性VT。用法：～，靜注，1～4mg/kg維持，總量不大于300mg。 （2） 胺碘酮：對電轉復和加壓素治療無效的VF、VT使用此藥。用法：150mg/10min，靜注，然后1mg/min持續靜滴6小時，每日不超過2g。 技術操作規范一、氣管插管術【適應癥】各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內麻醉者；加壓給氧防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時吸出分泌的；氣道堵塞的搶救；復蘇術中及搶救新生兒窒息等。【禁忌癥】明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。【用品】麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、氣管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。【方法】 患者仰臥，頭后仰。術者右手拇、食、中指撥開上下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會厭而顯露聲門。右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔的插過聲門而進入氣管內。放入牙墊于上下齒之間，退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音， 確定氣管導管在氣管內，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊。氣管導管套囊注入適量空氣（3—5ml），使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。【注意點】 插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡頭源是否明亮。氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍，如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L”形，用導管前端朱起會厭施行盲探插管。必要時可施行經鼻腔插管，逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏，呼吸驟停。插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續時間一次不應超過30秒，必要時于吸氧后再吸引。經導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內分泌物稠密結痂，影響呼吸道通暢。目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不易超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每2—3小時放氣一次。二、機械通氣【適應癥】腦外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺部疾患所致周圍性呼吸衰竭，呼吸肌無力或麻痹狀態，胸部外傷或肺部、心臟手術、心肺復蘇等。【用品】機械通氣裝置有如下類型：定容型（容量轉換型）：能提供預定的潮氣量，通氣量穩定，氣道阻力及肺順應性影響小，適用于氣道阻力大，經常變動或無自主呼吸的危重患者。定壓型（壓力轉換型）：輸送氣體到肺內，當壓力達到預定數值后，氣流即中止。其潮氣量受氣道阻力及肺順應性影響較大，但結構簡單，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情較輕的患者。定時型（時間轉換型）：能按預定吸氣時間送氣入肺，通氣量一般較穩定，具有定容和定壓兩型的一些特點。高頻通氣機：能提供大于正常呼吸頻率2倍以上而潮氣量小于解剖無效腔的機械通氣方式，用于不適于建立人工氣道的外科手術及呼吸窘迫綜合癥等的治療。簡易球囊式呼吸機：結構簡單、攜帶方便、價格低廉，由于全系手工操作，其工作參數不易掌握，常用于急診、野戰條件下的急救。根據患者的病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、呼氣末正壓通敢、間歇強制指令通氣及壓力支持通氣等。【方法】對呼吸機有關部件認真進行清潔消毒，檢查有無漏氣等情況，按要求正規安裝，開機觀察運轉及性能是否良好。按病情需要選擇與患者氣道連接的方式：（1）密封口罩：適用于神志清楚，能合作，短時間使用機械通氣或做霧化治療的患者。（2）氣管插管：適用于短期作機械通氣治療的患者。近年來，廠家提供的低壓硅膠氣管導管，對聲帶、氣管粘膜損傷小，插管留管時間可相應延長。（3）氣管套管：適用于需長時間作機械通氣治療的患者。按病情需要選擇，調節各通氣參數。（1）潮氣量的調節：成人為500—800ml。（2）呼吸頻率的調節：成人一般為14—18次/分。潮氣量及呼吸頻率決定了通氣量。應定時測定動脈血PACO2以調節適合的通氣量，避免通氣過度。（3）進氣壓力：（15—20MMH2O），以保證足夠潮氣量，而對循環功能無明顯影響為宜。（4）呼吸時間比：根據病情為1：—3范圍內選擇、調節，心功能不全，血壓不穩定的患者，1：3為宜。（5）供氧濃度：以吸入氧氣濃度40%為宜，病情需要高濃度給氧者，可酌情增加，但不易長時間超過60%，以免發生氧中毒。機械通氣中的監護。（1）患者生命體征的監護，如心率、脈捕、呼吸、血壓、神志變化情況。（2）呼吸機工作是否正常，觀察各通氣參數是否符合患者情況，按需要調節。（3）使用前及使用中定期測定動脈血氣分析，電解質及腎功能等，如有異常，應立即分析原因，及時處理。機械通氣中的護理。注意呼吸道濕化、吸痰，每3060分鐘，注入生理鹽水35ml并吸引痰液。嚴格無菌操作，加強患者營養等。撤機。待自主呼吸恢復，神志清楚，咳嗽天咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明顯減少，血氣分析正常或接近正常（某些慢性吸呼衰竭患者），肺活量恢復到10—15ml/kg，吸氣壓達到2kpa（15mmH2O）時可考慮停用呼吸機，停用前于白天作間歇輔助呼吸，停機期間密切觀察心率、脈搏、呼吸、血壓和血氣變化，有無缺氧及二氧化碳滯留情況，然后逐漸延長間歇時間，以至最后完全停用呼吸機。現代呼吸均有SIMV及PSV功能，可利用該功能幫助撤機。【注意點】 尚未補足血容量的失血性休克及未經胸腔閉式引流的氣胸等，應暫緩使用呼吸機。呼吸機的操作者，應熟練掌握機械性能，使用方法，故障排除等，以影響治療效果。使用呼吸機的患者應有專人監視、護理，按時填寫機械通氣治療記錄單。病室每天以1—2%過氧乙酸噴霧消毒，或紫外線照射1—2次。呼吸機應有專人管理，定期維修、保養，使用前后，呼吸機的外部管道，呼吸活瓣，霧化裝置等一人一用一消毒。三、電除顫術【定義】電除顫是將一定強度的電流通過心臟，是全部心臟在瞬間除級，然后心臟自律性的最高起搏點（通常是竇房結）重新主導心臟節律。心室顫動時心臟電活動已無心動周期，除顫可在任何時間放電。【適應癥】。，即室速的頻率極快，伴有血流動力學障礙或心室完全喪失設血功能。，但不能排出室顫或室速的心臟驟停，可盲目電除顫。【能量選擇】對心室顫動患者，選用360J（單相波除顫器）150J或200J（雙相波除顫器），對無脈室速可選用200J（單相波除顫器）或150J（雙相波除顫器）。四、清創縫合術【適應癥】 傷后6—8小時以內的傷口。傷后8—12小時頭面部傷口和切割無污染的傷口。傷后一直使用大量抗生素，污染較輕的24小時以內的傷口。【操作方法】 先處理氣管阻塞、休克等危及病人生命的病情。麻醉：依據病人傷口的部位、大小、病人狀況選擇不同麻醉，一般軟組織損傷多選用局麻或神經阻止麻醉。傷口清洗：先用消毒紗布蓋住傷口，剃去周圍毛發，肥皂水刷洗傷口周圍皮膾2—3次至清潔為止。揭去傷口上紗布，以大量鹽水沖洗傷口，沖洗應有一定力度，務使創內泥沙、炭沫能被沖去，邊沖洗邊取除傷口內異物、血塊。有活動性出血用血管鉗夾住。鹽水沖洗后還可用雙氧水沖洗創面，這對消除厭氧菌和制止滲血有一定幫助。通過沖洗使受污染傷口轉為清潔傷口。清創：清創的要求是清除壞死組織和異物，修補重要血管，創造合適的皮膚覆蓋。傷口經沖洗后，紗布拭干，皮膚消毒鋪巾，按上述要求順序清除傷口內異物、血塊。盲管傷及穿通傷，應敞開傷道清理。傷口較深和軟組織損傷嚴重病例，應適當擴大皮膚筋膜切口，不留死角。創緣皮膚及皮下組織銳性切除1—2mm，剪除無生機組織。有骨折者應予整復，有得要血管損傷應予修補或移植。神經、肌腱斷裂針對不同情況作一期或二期吻合。通過上述方式，將受污染傷口變為新鮮傷口。縫合：更換手套，重新消毒鋪巾，按層縫合傷口。深部組織損傷明顯，應切開筋膜減壓。預計滲出液較多者，應安置引流。凡體腔開放者，均應安置引流。傷口張力過大，應行減張縫合，皮膚缺損過多，可游離植皮覆蓋傷口。【注意事項】 疑有骨折、金屬石塊異病例，清創前拍X線片以定位，但應在病情穩定后進行。戰場開放傷，一律不縫合，無菌包扎送后方處理。清創自某一點開始，順序清理，無序操作一方面費時，另一方面增加污染機會，還可以隱藏死角，留下感染根源。縫合中注意組織對層、對位，不留死腔。體腔引流一般不從傷口拉出引流管，應另戳小口引出體外。40